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CI보험문제점 ▶ 중대한암 보상 중대한암과 관련된 CI보험 문제점에 대해 알아보자! ■ CI보험이란? 몇년 전, 이전에는 없던 획기적인 보험이라며 CI보험 열풍이 불어 닥쳤습니다. 처음에는 가입한 소비자는 물론 보험설계사들도 그 문제점에 대해 알지 못했지만, 어느 정도 시간이 지르고 보험금 청구가 한건 두건 늘어감에 따라 서서히 문제점이 드러나, 지금은 잦은 보험분쟁에 시달리고 있는 보험 상품으로 지적되고 있습니다. CI보험이란 Critical ilness insurance 즉, 치명적인 질병(중대한 질병)에 대해 보상을 더욱 강화한 보험입니다. 보험이란 본디 갑작스런 사고나 질병으로 인한 경제적인 위험을 최소화하기 위한 금융 상품인데, CI보험은 거기서 한단계 더 업그레이드 하여 중대한 질병에 걸렸을 경우 사망보험금의 50% 또는 8.. 더보기
랑게르한스세포 조직구증의 암진단비 암이냐 경계성종양이냐? 랑게르한스세포 조직구증 ■ 랑게르한스세포 조직구증과 암세포 랑게르한스세포는 백혈구의 한 종류로 조직구증X라고도 부릅니다. 이 세포는 바이러스나 세균과 같은 미생물로부터 우리 몸을 보호하는 역할을 수행하는데, 원인불명의 원인으로 랑게르한스세포가 증식을 일으키면서 다른 장기까지 침범하여 손상을 일으키는 질병을 랑게르한스세포 조직구증이라 합니다. 한편 암세포 역시 무제한적으로 증식을 하여 계속해서 다른 장기로 전이하고 손상을 일으키는 특징이 랑게르한스세포와 유사한데, 이를 근거로 랑게르한스세포를 암에 준하여 보아야 할 것인가에 대해서는 오래전부터 계속해서 논란이 되고 있습니다. 랑게르한스세포 조직구증의 특징은 암세포의 치명적인 특징과 매우 유사하지만, 암세포가 본래의 성질을 잃은 변이 .. 더보기
대장암, 보험조사 후엔 대장상피내암? 대장암 보험금 분쟁 사례와 해결 사례 ■ 대장암 분쟁 사례 다음은 대장암과 관련하여 인터넷상의 어느게시판에 올라 와 있는 질문을 가져 온 것입니다. 대학병원에서 대장 내시경 검사를 하다가 용종이 있어 제거 수술을 하였습니다. 조직검사 결과 암이 점막(mucosa)에 침투하였다고 의사로부터 대장암 C18.9로 진단을 받았습니다. 보험회사에 암보험금을 신청하였더니 기다리라고 하더니 보험회사 손해사정인이 보험조사를 나와 대학병원 담당 의사를 찾아가 미국 무슨 분류 기준을 근거로 대장암을 상피내암이라고 진단서를 고쳐 왔습니다. 그리고는 상피내암이라면서 상피내암 보험금을 입금하였습니다. 암보험금의 10%에 불과한 것이 상피내암 보험금입니다. 금융감독원에 문의하였더니 이런 경우는 수도 없이 문의가 들어 온다면서, .. 더보기
계류유산으로 인한 자궁소파술 수술급여금 자궁소파술은 수술급여금이 지급되지 않는다? ■ 자궁소파술 수술급여금 분쟁 사례 자궁소파술이란 자궁 내막을 기계로 긁어내는 수술로, 부인과에서 치료는 물론 검사를 위해서도 가장 많이 시행되는 수술입니다. 또한 수술급여금 때문에 생명보험회사와 잦은 마찰이 일어나는 수술이기도 한데요, 그와 관련된 사례 한가지를 살펴 보도록 하겠습니다. - 2001년 10월, OO생명보험 가입 - 2006년 12월, 계류유산 진단 받고 자궁소파술 시행 - 2007년 1월, OO생명보험에 수술급여금 청구하였으나 보험금 지급 거절 받음 계속해서 항의하자 1종 수술급여금 지급 제안 받음 - 2007년 5월, OO생명보험 2종 수술급여금 지급 처음에는 보험금 지급을 거절하였다가 분쟁이 일어날 기미가 보이자 사전에 이를 해결하기 위해 .. 더보기
진구성 뇌경색증의 보험금청구 방법 뇌경색증 진단비, 보험사로부터 지급 거절 받았다면? 병원에서 진단을 받았는데 진단명 앞에 간혹 진구성이라는 말이 붙어 있는 경우가 있습니다. 진구성 골절, 진구성 심근경색, 진구성 폐결핵 등등 처럼 말이지요. 뇌경색증 역시 진구성이라는 말이 앞에 붙기도 하는데, 그럴 경우 보험금 청구시 분쟁이 일어나기도 합니다. 그렇다면 과연 진구성이란 무엇인지, 진구성 뇌경색증은 왜 보험금 청구시 문제가 되는지 알아보도록 하겠습니다. ■ 진구성 뇌경색증이란? 뇌경색증이란 뇌혈관이 어떤 원인으로 인해 막혀 혈액 순환이 원활하지 못해 뇌조직이 괴사하는 질환입니다. 그리고 진구성이란 최근의 발병이 아니라 오래된 발병, 발병으로 인한 흔적이 남은 상태를 의미합니다. 즉 진구성 뇌경색증은 발병하여 진행되고 있을 당시에는 질환의.. 더보기
척추골절로 보는 <한시장애와 영구장애> 개인보험 상해 후유장해보험금 분쟁 및 지급 사례 ■ 상해 후유장해보험금 분쟁 사례 지난 7월, 저희 보상마스터즈에서 척추골절 후유장해보험금 분쟁을 해결하신 A 고객님의 사례를 소개 드립니다. - 1997년 7월, OO생명보험 외 3개 보험 가입 - 2011년 4월, 작업 중 추락 사고로 XX병원에서 척추골절 등 진단 및 척추고정술 등 시행 - 2012년 6월, XX병원에서 장해진단서 발행 - 2012년 6월, OO생명보험 외 3개 보험에 후유장해보험금 청구하였으나 보험사 조사 후 보험금 지급 거절 받음 - 2012년 7월, 보상마스터즈에 보험분쟁 해결 의뢰 - 2012년 7월 31일, OO생명보험 외 3개 보험 후유장해보험금 4천만원 지급 분명한 상해사고가 있었고, 후유장해 진단을 받았으며, 보험가입을 .. 더보기
질병분류코드와 보험분쟁 사례 질병분류코드와 관련된 보험분쟁 사례와 그 해결책 ■ 질병분류코드란? 시시콜콜 걸리는 감기에서부터 아주 희귀한 병에 이르기까지, 질병에는 수백가지가 넘는 종류가 있습니다. 이를 체계적으로 정리해 둔 것이 바로 질병분류코드로, 세계 각국 간의 사망 질병통계에서 사용되고 있고 WHO가 소관하여 매 10년마다 수정이 이루어지는 범세계적인 질병 분류 체계입니다. 병원에서 진단서를 발급 받아 보았을 때 한글 또는 영어로 된 병명 앞에 A08이라던가 D09.1 처럼 알파벳 하나와 숫자 2~3개로 표기된 코드가 붙어 있는 것이 질병분류코드입니다. 질병분류코드는 보험회사에서 보험금을 지급하는 제 1의 판단 기준이기도 합니다. 기본적으로 모든 질병과 상해에 대해 보상을 하되, 그 예외로 약관에 정해진 '보상하지 않는 질병.. 더보기
급성심근경색 의증 진단은 보험면책? 급성심근경색 추정진단, 보험금 포기하지 말고 받자! ■ 급성심근경색과 보험 현대인들이 가장 두려워 하고 발병률이 높은 난치성 질환으로는 역시 '암'의 악명이 높지만, 급성심근경색 역시 그에 못지 않게 주의되는 질환으로 꼽히고 있습니다. 심장 혈관이 막혀 심장 조직이 괴사하여 발생하는 심근경색은, 급성으로 사망률이 굉장히 높기 때문에 보험에서도 이를 중하게 다루고 있습니다. 대부분의 보험에서는 급성심근경색의 진단비를 지급하는 특약을 마련해 두고 있는데요, 진단비는 의사로부터 정밀 검사를 통해 질병분류코드 I21(급성심근경색증), I22(속발성 급성심근경색증), I23(급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증)으로 확정 진단시 지급되는 것이 보통입니다. ■ 확정진단과 의증(추정진단) 급성심근경색의 진단비 지급.. 더보기
뇌하수체종양(뇌하수체선종) 보험보상 뇌종양 보험보상, 양성종양이라도 암보험금 받을 수 있다! ■ 뇌하수체종양/뇌하수체선종이란? 우리가 흔히 뇌종양이라 부르는 질환은 뇌의 어느 부위에 종양이 발생하였는가와 종양의 특징에 따라 각각의 명칭이 구분 됩니다. 뇌하수체종양이란 뇌의 정중앙부 하단에 위치한 뇌하수체에 생긴 종양을 이르며, 뇌하수체에 생긴 종양은 보통 선종을 의미하기 때문에 뇌하수체선종이라고 부르기도 합니다. 여기서 선종이란 건강한 부분과 종양의 구분이 비교적 명확한 양성종양을 의미합니다. ■ 뇌하수체종양과 보험보상 그렇다면 뇌하수체종양의 경우 개인 보험에서 실비 외에 진단비를 받을 수 있는 부분이 있을까요? 앞서 이야기 한 바와 같이 뇌하수체종양은 선종, 즉 악성이나 경계성이 아닌 양성종양을 의미합니다. 뇌종양이란 뇌암을 포함하여 뇌.. 더보기
자살보험금 ) 자살은 사망보험금 못받을까? 자살보험금 지급 사례 살펴보기 ■ 사망보험금 지급의 원칙 사망보험금은 그 이름 그대로 사망시 지급되는 보험금입니다. 하지만 사망의 원인에 따라 보장하지 않는 경우도 있는데, 피보험자가 고의로 스스로의 생명을 해친 경우, 즉 자살이 사망보험금 면책 사항의 대표적인 한 예입니다. 이는 상법 제659조 1항에서도 보험사고가 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험금을 받을 수 없다고 정하고 있는 보험금 지급 면책 사유인데요, 단 생명보험의 경우에는 가입 후 2년이 경과시에는 자살을 하더라도 사망보험금을 지급하는 것으로 약관에 별도 규정하고 있습니다. 그렇다면 보험 가입 후 2년이 지나지 않은 자살은 정말로 보험금을 지급 받을 수 없는 것일까요? ■ 고의에 의하지 않은 자살은 보험금 지급 A.. 더보기
난소경계성종양도 난소암 보험금 받을 수 있다? 난소경계성종양 보험금, 제대로 받았는지 체크해 보자! ■ 난소경계성종양과 난소암? 우리 몸에 생기는 종양에는 크게 세가지 종류가 있습니다. 발생한 부위에서 다른 부위로 전이를 일으키며 빠른 속도로 조직을 파괴시키는 악성종양과, 전이를 거의 일으키지 않고 커지는 속도도 미미하여 떼어내는 것으로 치료가 가능한 양성종양, 그리고 양성처럼 얌전히 머물러 있을 수도 있고 악성으로 급격하게 진전될 수도 있는 경계성종양이 그것입니다. 난소경계성종양은 난소에 경계성종양이 생긴 것이고, 난소암은 난소에 악성종양이 생긴 것으로, 경계성종양이 암으로의 위험성은 가지고 있더라도 암으로 여기지는 않는 것이 일반적입니다. 질병분류코드의 경우에도 난소경계성종양은 D39.1이고 난소암은 C56으로 분류되어 있습니다. 그렇기 때문에 .. 더보기
열공성 뇌경색은 뇌경색보험 제외 대상? 열공성 뇌경색, 보험금 제대로 챙겨 받자! ■ 열공성 뇌경색 뇌경색은 뇌졸중의 한 종류로, 어떤 원인으로 인해 뇌혈관이 막히게 되고 그에 따라 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하여 뇌조직이 제대로 기능을 하지 못하게 되는 질병입니다. 뇌경색 가운데서도 뇌혈관의 아주 가느다란 심부 관통동맥이 막혀서 생기는 작은 크기의 뇌경색을 열공성 뇌경색이라고 합니다. 뇌경색 범위가 넓지 않기 때문에 치료 후 회복이 비교적 양호한 편이지만, 다발적으로 일어나거나 부위에 따라서는 심각한 후유증을 남기는 경우도 있어 가볍게 볼 수만은 없습니다. ■ 뇌경색보험 보상 기준 뇌졸중은 암, 심질환과 함께 보험회사에서 진단비를 보장하고 있는 질환입니다. (단, 뇌경색의 경우 보장을 제외하고 있는 상품이 있으므로 해당 특약이 있는지 여부를.. 더보기
심장종양 中 심장점액종 보험금지급사례 심장점액종 암 보험금 지급 사례 ■ 심장점액종과 암 보험금 심장종양에는 점액종, 횡문근종, 섬유종, 지방종, 혈관종 등이 있는데 그 중 가장 흔한 심장종양이 바로 심장점액종입니다. 심장점액종은 발생 부위를 침윤하고 다른 조직으로 암세포가 이동하는 보통의 암이 아닌 양성종양으로 비교적 치료가 용이한 편입니다. 그러나 대장에서 심심찮게 발견되는 양성종양인 대장용종과 심장의 양성종양인 심장점액종을 비교했을 때, 둘이 똑같이 위험도가 없는 종양이라고 말 할 사람은 아무도 없을 것입니다. 종양 가운데 가장 위험도가 낮고 제거만 하면 되는 것이 양성종양이라고 하지만, 생명을 유지하는 가장 중요한 장기인 심장에 발생하였다는 것만으로 그 위험도는 암에 못지 않습니다. 그렇기 때문에 심장점액종은 조직학적으로는 양성종양에.. 더보기
교통사고허리디스크와 개인보험 청구 교통사고로 인한 허리디스크가 질병?! ■ A씨의 억울한 사연 2010년 겨울, 30대 초반의 직장인인 A씨는 눈길로 인한 3종 추돌사고를 당해 다발성 골절과 허리디스크 파열로 수술 후 담당 주치의로 부터 후유장해 진단도 끊을 수 있을 것이라는 이야기를 들었습니다. 다행히 A씨에게는 교통사고로 인한 과실은 없었지만, 가해자 쪽 자동차보험회사의 담당자가 이야기 하기를 A씨의 허리디스크는 기왕증이 50%라며 보상액을 터무니 없이 낮추어 제시하였습니다. A씨는 내근직 직장인으로 가끔 물리 치료를 받은 적은 있어도 디스크로 진단을 받거나 다친 적이 없었음에도 사고 이전부터 자신에게 허리디스크가 있었다고 주장하며 보상액을 낮추려는 가해자 쪽 자동차보험회사 담당자의 말을 이해 할 수가 없었습니다. A씨는 옛날에 들어.. 더보기
혈구탐식증(혈구탐식성림프조직구증) 보험분쟁 혈구탐식증 보험분쟁과 해결 사례 ■ 혈구탐식성림프조직구증은 암보험금을 받을 수 있는 질환인가? 세상에 모든 일이 명확하게 선을 긋고 구분 지을 수 있다면 그 무언가 때문에 서로 다툴 일도 줄어 들겠지만, 그렇지 않고 '애매한' 것들이 참 많이 있습니다. 정체불명의 바이러스가 골수에서 나오는 좋은 피를 족족 잡아 먹는 혈구탐식성림프조직구증(이하 혈구탐식증) 또한 '애매한' 것 중 하나인데요, 이 질환은 암인지 경계성종양인지의 구분이 애매하여 보험분쟁이 빈번한 질환입니다. 건강의 척도를 놓고 생각해 보았을 때는 아무래도 암인 것 보다야 경계성종양인 것이 다행이겠지마는, 보험금을 생각해 보았을 때는 이왕 애매한 것, 암으로 보는 것이 소비자에게는 훨씬 유리합니다. 암보험금은 '암'일 경우에는 해당 보험 가입 .. 더보기
직장유암종(카시노이드)의 암진단비 직장유암종 관련 보험 분쟁의 해결 방안은? ■ A씨의 보험 분쟁 사례 올해 초, 보상마스터즈를 찾아 억울함을 호소하였던 A시의 사연은 다음과 같았습니다. 작년에 대장내시경을 하던 중 직장유암종을 발견해 제거하고 치료를 받은 뒤, 가입하고 있던 보험에 보험금을 청구하였는데 암진단비 2천만원 가운데 4백만원만 지급되었다는 것입니다. 이유인 즉슨 보험금을 청구하자 보험사에서 조사를 나왔고, 조사 결과 A씨의 직장유암종은 암이 아니라 경계성종양으로 확인 되었기 때문에 4백만원만 지급된 것이었습니다. 암진단비는 보험약관에서 정하고 있는 일반 악성암의 경우에 100%를 지급하되, 상피내암이나 갑상샘암, 기타 피부암, 경계성종양의 경우에는 약관에 정한 바에 따라 보통 암진단비의 10~30% 정도만을 지급하고 있습니다.. 더보기
후방십자인대수술과 후유장해보험금 후방십자인대파열과 후유장해보험금 지급 요건 ■ 후방십자인대수술을 하면 무조건 후유장해보험금이 나온다? 우리 신체의 무릎에는 십자인대라는 중요한 부위가 있습니다. 십자인대는 전방과 후방인대가 있는데, 전방십자인대는 무릎 아래뼈가 무릎 위뼈 앞으로 밀려 나가지 못하게 하는 역할을 하며, 후방십자인대는 무릎 아래뼈가 무릎 위뼈 뒤로 밀려 나가지 못하게 하는 역할을 담당합니다. 전방십자인대의 경우 넘어지거나 무릎을 삐는 사고로도 파열이 잦은 반면 후방십자인대 파열은 교통사고나 무릎을 구부린 상태에서 정면에서 큰 충격을 받은 등, 큰 외상을 입을 경우 많이 발생합니다. 후방십자인대 파열이 전방보다 비교적 사고가 적고 큰 외상으로 일어나는 이유는, 후방십자인대가 전방에 비해 강하고 두꺼울뿐만 아니라 무릎 관절의 가.. 더보기
대장 점막내암과 상피내암 보험금 대장 점막내암 보험금, 상피내암이 아닌 일반암으로 지급받을 수 있다? ■ A씨의 억울한 사연 지난 해 9월, A씨는 대장내시경을 하다 용종을 발견하여 제거한 뒤 조직검사 결과 대장암으로 진단을 받았습니다. 다행히 암이 많이 발전된 상태가 아닌, 암세포가 대장 점막을 벗어나지 않은 점막내암의 상태였던지라 무사히 치료를 마칠 수 있었습니다. 이후 A씨는 몇년 전 부터 甲 보험회사에 가입하고 있던 암진단금 3천만원을 청구하였습니다. 주치의도 암이라고 했기에 당연히 3천만원이 나올 것이라 생각했던 A씨, 하지만 보험회사에서는 대장 점막내암은 일반암이 아니라 상피내암이기 때문에 3천만원의 20%인 6백만원 밖에 지급 할 수 없다는 통보를 해 왔습니다. ■ 대장 점막내암의 보험금 지급 실태 A씨와 같은 사연은 우리.. 더보기

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