진구성 뇌경색증의 보험금청구 방법

 

뇌경색증 진단비, 보험사로부터 지급 거절 받았다면?

 

 

 

 

병원에서 진단을 받았는데 진단명 앞에 간혹 진구성이라는 말이 붙어 있는 경우가 있습니다. 진구성 골절, 진구성 심근경색, 진구성 폐결핵 등등 처럼 말이지요. 뇌경색증 역시 진구성이라는 말이 앞에 붙기도 하는데, 그럴 경우 보험금 청구시 분쟁이 일어나기도 합니다. 그렇다면 과연 진구성이란 무엇인지, 진구성 뇌경색증은 왜 보험금 청구시 문제가 되는지 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 진구성 뇌경색증이란?

 

뇌경색증이란 뇌혈관이 어떤 원인으로 인해 막혀 혈액 순환이 원활하지 못해 뇌조직이 괴사하는 질환입니다. 그리고 진구성이란 최근의 발병이 아니라 오래된 발병, 발병으로 인한 흔적이 남은 상태를 의미합니다. 즉 진구성 뇌경색증은 발병하여 진행되고 있을 당시에는 질환의 존재를 모르고 있다가 꽤 오랜 시간이 흐르고 난 뒤에야 알게 된 것을 의미합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 뇌경색증 진단비의 지급 기준

 

보험을 가입한 시점이나 가입한 상품에 따라 약간씩 차이가 있을 수 있으나 보통은 ① 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 (치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의해 ② 병력, 신경학적 검진과 함께 MRI, CT 등 정밀 검사를 통해 ③ 질병분류코드 I63(뇌경색증)의 진단을 받을 경우 보험금 청구가 가능한 것으로 약관에 기재하고 있습니다.

 

약관에는 진구성 뇌경색증인 경우에 보험금을 지급하지 않는다는 등의 내용은 언급되어 있지 않기 때문에 진구성이더라도 보험 가입 기간 내의 발병이고 의사로부터 검사를 통해 I63의 질병분류코드로 진단된다면 보험금 청구가 가능합니다. 하지만 진구성이라는 이유로 질병분류코드가 엇나가거나 '진구성'이라는 그 자체 때문에 보험금 지급이 거절되는 사례들이 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 진구성 뇌경색증 보험금청구 분쟁

 

진구성 뇌경색증은 그 진행 상태에 따라 I63으로 진단되기도 하지만 I69(뇌혈관질환의 후유증)으로 진단되어지기도 합니다. 뇌경색증의 증상은 두통과 함께 편측 마비나 안면 마비, 감각 이상 등의 증상을 수반하는 것이 보통인데 어떤 혈관이 막혔느냐, 얼마나 막혔느냐에 따라서는 마비 증상은 없이 두통만 느끼게 되는 경우도 있습니다. 그때문에 그 증상을 단순한 두통으로 여기고 병원을 찾지 않거나 특별한 검사를 하지 않았다가 후에 뇌경색임을 알게 되어 진구성 뇌경색증으로 진단을 받는 사례들이 많은 것이죠. 증상이 있던 당시에 병원을 찾았다면 I63 코드로 진단을 받았을 수도 있겠지만 증상이 사라지고 흔적만 남은 후에는 I69로 진단을 받은 때에는 보험금 청구가 어려워집니다. 소비자로써는 억울한 마음에 어찌되었든 '뇌경색증' 아니냐고 따지더라도 보험회사에서는 약관에 질병분류코드 I63만 지급하는 것으로 명시되어 있다는 답만 되풀이 합니다.

 

그런가 하면 요행히 I63으로 진단을 받았다 하더라도 '진구성'이기 때문에 언제 발병하였는지 알 수 없다는 이유로 보험금 지급이 거절되기도 합니다. 보험 가입 전에 발병이 되었을지 모르기 때문에 보험금을 지급 할 수 없다거나, 혹은 보험회사의 협력 의료기관에 자문을 통해 면책의 근거 자료를 만들기도 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험금 청구, 전문가를 통해서!

 

보험회사가 보험금 지급을 거절할 때에는 그에 대한 합리적인 자료나 근거를 갖추고 거절을 하는 것이 보통입니다. 따라서 그 근거 자료를 뒤집을 수 있는 보험 약관의 해석, 의료 자문과 의학 지식, 보험금 청구 노하우가 갖추어져야지만 비로소 보험회사를 이길 수 있습니다.

 

진구성 뇌경색증은 보험금 청구가 아예 불가능한 진단이 아닙니다. I69로 진단을 받았다 하더라도 원인이 뇌경색이라면 충분한 자료를 갖춰 대응해 볼 수 있고, 혹여 발병 시점 때문에 보험금 지급을 거절 받았다 하더라도 보험가입 전에 진단이나 검사 받은 사항이 없다면 역시 청구해 볼 여지가 있습니다.

 

저희 보상마스터즈는 전직원 보험사 출신으로 보험회사와 싸워 이기는 법을 잘 알고 있습니다. 어렵고 힘든 보험분쟁, 혼자 해결하려 하지 마시고 전문가를 통해 제대로 해결하시기 바랍니다.