뇌경색증 진단비 지급거절 사례

 

지급거절 된 뇌경색증 진단비, 정말 받을 방법이 없는 것일까?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE 1. 열공성 뇌경색

 

질병분류코드 I63 뇌경색증으로 진단을 받고 보험회사에 보험금을 청구했습니다. 보험회사에서 검사결과지에 이상이 있는 것 같다며 확인 절차가 필요하다고 하더니 얼마 뒤 보험금을 지급 할 수 없다는 답변이 돌아왔습니다. 다른 의료기관에서 자문을 구한 결과 열공성 뇌경색으로 진단이 I69로 내려졌어야 맞는거라더군요. 제가 치료한 병원에서는 I63 진단은 틀린게 아니라고 이야기 하는데 보험회사에서는 이미 다른 의료기관에서 다른 자문을 했기 때문에 인정할 수 없다고만 합니다. 보험금을 포기해야 하는 건가요?

 

뇌경색증은 뇌의 혈관이 막혀 발생하는 질환으로, 뇌혈관 중에서도 아주 가느다란 심부 관통동맥이 막혀 생기는 작은 크기의 뇌경색증을 열공성 뇌경색이라고 합니다. 열공성은 뇌경색증의 정도의 차이일 뿐, 뇌경색증의 한가지이기 때문에 보험회사에서 진단비를 지급하는 기분에만 부합하면 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

 

하지만 보험회사에서는 검사결과가 내부적인 심사 기준에 부합하지 않는 경우에는 위 사례와 같이 협력 의료기관에 자문을 구함으로써 진단명을 바꾸어 보험금을 지급거절 하는 예들이 종종 있습니다. 만약 주치의의 진단이 명백한 오류가 있다면 보험회사의 주장에 이의를 제기 할 수 없지만, 그렇지 않을 경우에는 보험회사와 다툼을 통해 권리를 지켜내야 합니다.

 

다만 보험회사의 주장이 옳고 그른지를 확인하거나, 분쟁을 진행하기 위해서는 고도의 전문적인 의학적 소견을 바탕으로 하기 때문에 전문 독립 손해사정인의 도움을 구하는 것이 가장 확실한 방법입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE 2. 진구성 뇌경색

 

언제부터인가 전에 없던 두통이 잦아졌지만 스트레스성인가 싶어 심각하게 생각하지 않고 넘겼습니다. 그러다 머리를 크게 부딪히는 사고로 인해 CT를 찍었다가 뇌경색증이 있었다는 것을 알게 되었어요. 진단은 I69 뇌혈관질환의 후유증으로 내려졌습니다. 보험약관을 살펴 보니 I69는 해당사항이 없던데... 안되는게 맞는거죠?

 

뇌경색증의 정도가 심하지 않아 증상이 없거나 경미한 경우, 병원을 내원하지 않고 지내다가 이처럼 우연히 뇌경색증이 있었음을 알게 되는 케이스가 있습니다. 진구성이란 최근의 발병이 아닌 오래된 발병, 발병으로 인한 흔적이 남은 상태를 의미하는 것으로 진단은 주로 I69 뇌혈관질환의 후유증으로 내려집니다. 증상이 지속될 때 좀 더 일찍 검사를 받았다면 I61~I66에 해당되는 진단을 받을 수 있었을지도 모르지만, 검사와 치료의 시기를 놓쳐 I69로 진단되어진 안타까운 케이스들이 많죠. I69는 원칙적으로 진단비가 지급 되지 않는 것이 맞습니다.

 

하지만 그렇다고 해서 포기하기는 이릅니다. I69 가운데서도 뇌경색증의 발생 위치나 정도, 현재의 상태, 치료 방법이나 예후 등을 종합하여 진단비가 지급되는 질병분류코드에 준하여 볼 수 있는 케이스들도 있기 때문입니다. 물론 보험회사에서는 쉽게 인정해 주지 않으려 하지만, 진단을 바꿀 수 있는 케이스라면 전문 손해사정인의 능력에 따라 좋은 결과를 기대해 볼 수도 있을 것입니다.

 

 

 

 

 

지급될 보험금의 액수가 높을수록, 해당 질환의 위험도가 높을수록 보험회사에서는 보험금 심사를 까다롭게 진행합니다. 뇌경색증 진단비 역시 그 범주에 속하는 질환으로, 지급거절이 되는 사례들이 많이 있습니다. 그러나 지급거절을 받았다고 해서 무조건 포기하지 마시고, 다른 길이 없는지 반드시 확인해 보시기 바랍니다. 보상마스터즈에서는 보험회사에서 알려주지 않는, 일반인들은 잘 모르는 보험보상의 길을 알고 있으며 최대한 소비자들의 힘이 되어 드릴 것을 약속합니다.