척추골절로 보는 <한시장애와 영구장애>

 

개인보험 상해 후유장해보험금 분쟁 및 지급 사례

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 상해 후유장해보험금 분쟁 사례

 

지난 7월, 저희 보상마스터즈에서 척추골절 후유장해보험금 분쟁을 해결하신 A 고객님의 사례를 소개 드립니다.

 

- 1997년 7월, OO생명보험 외 3개 보험 가입

- 2011년 4월, 작업 중 추락 사고로 XX병원에서 척추골절 등 진단 및 척추고정술 등 시행

- 2012년 6월, XX병원에서 장해진단서 발행

- 2012년 6월, OO생명보험 외 3개 보험에 후유장해보험금 청구하였으나 보험사 조사 후 보험금 지급 거절 받음

- 2012년 7월, 보상마스터즈에 보험분쟁 해결 의뢰

- 2012년 7월 31일, OO생명보험 외 3개 보험 후유장해보험금 4천만원 지급

 

분명한 상해사고가 있었고, 후유장해 진단을 받았으며, 보험가입을 한지도 꽤 오래되었음에도 보험금 지급이 거절되었던 이유는 무엇일까요? 그 이유는 한시장애와 영구장애에 관련된 부분 때문인데요, 그 상세 이유는 다음과 같습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 한시장애와 영구장애

 

보험회사로부터 상해 후유장해보험금을 받기 위해서는 ① 보험기간 중 질병이 아닌 급격하고도 우연한 외래의 사고를 직접적인 원인으로 하여 ② 각 보험 약관에 기재된 장해분류표에 해당하는 장해를 입어야 하며 ③ 장해지급률은 최소 3% 이상이어야 하고 ④ 영구장애이거나 한시장애일 경우에는 5년 이상으로 진단받아야만 합니다.

 

여기서 영구장애란 말 그대로 장애가 영구적으로 남는 상태를 의미합니다. 수술이나 치료를 하더라도 상태의 호전됨을 기대 할 수 없고 장애가 계속 유지되는 상태인 것입니다. 반면 한시장애란 장애가 있기는 하지만 영구적으로 지속되지는 않고, 어느 정도 기간만 장애가 있다가 호전 될 수 있는 상태를 의미합니다.

 

A 고객님의 척추골절 사고의 경우 위의 ①, ②, ③의 조건은 모두 갖추었지만 ④의 조건때문에 보험금 지급을 거절 받았습니다. 본래 XX병원에서 주치의가 내린 진단은 ④의 조건도 충족하였지만, 보험회사에서 조사를 나와 협력 의료기관에 재검사를 의뢰한 뒤, A 고객님의 한시장애 기간을 3년으로 낮춰버렸던 것이 문제였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

■ 한시장애와 영구장애로 인한 분쟁의 해결

 

아마 어느 누가 보더라도 A 고객님이 억울한 상황이라는 것, 보험회사의 심사가 잘못되었다고 생각하실 겁니다. 하지만 이러한 사례는 유독 척추골절에만 국한된 것이 아니며 상해 후유장해보험금 전반에 걸쳐 빈번하게 일어나는 분쟁입니다. 보험회사에서 조사를 나와 협력 의료기관에 재검사 의뢰하여 한시장애나 영구장애의 정도를 낮추거나 혹은 장애 상태 자체를 낮추어 보험금 지급을 거절하거나 적게 지급하는 경우가 많습니다.

 

A 고객님은 척추골절로 인한 신체적 고통은 물론, 오랫동안 가입했던 보험으로부터 납득 할 수 없는 이야기를 듣고 심적인 고통으로 이중고를 겪으셨습니다. 개인적으로 보험회사에 항의도 하셨으나 재검사 결과와 전문적인 의료자문 결과를 보여주며 나름의 합리적인 근거를 갖춘 보험회사와 달리, 약관에 대한 해석이나 의학적인 자료 등 전문적인 지식이 없는 개인으로써는 도무지 길이 보이지 않아 저희 보상마스터즈의 문을 두드리게 되셨던 것입니다.

 

이처럼 한시장애 5년 이상이나 영구장애로 진단을 받았음에도 보험회사가 부당하게 보험금을 지급하려 한다면 혼자 맞서지 마시고 보상마스터즈로 도움을 요청하십시오. 특히 보험회사에서 조사를 나오겠다고 하면 위 사례와 같이 진행 될 우려가 있으므로, 보험회사에서 자기네에 유리한 자료를 갖추기 전에 해결 할 수 있도록 바로 상담을 진행하시기를 권장드립니다.