대장암, 보험조사 후엔 대장상피내암?

 

대장암 보험금 분쟁 사례와 해결 사례

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 대장암 분쟁 사례

 

다음은 대장암과 관련하여 인터넷상의 어느게시판에 올라 와 있는 질문을 가져 온 것입니다.

 

대학병원에서 대장 내시경 검사를 하다가 용종이 있어 제거 수술을 하였습니다. 조직검사 결과 암이 점막(mucosa)에 침투하였다고 의사로부터 대장암 C18.9로 진단을 받았습니다.

 

보험회사에 암보험금을 신청하였더니 기다리라고 하더니 보험회사 손해사정인이 보험조사를 나와 대학병원 담당 의사를 찾아가 미국 무슨 분류 기준을 근거로 대장암을 상피내암이라고 진단서를 고쳐 왔습니다. 그리고는 상피내암이라면서 상피내암 보험금을 입금하였습니다. 암보험금의 10%에 불과한 것이 상피내암 보험금입니다. 금융감독원에 문의하였더니 이런 경우는 수도 없이 문의가 들어 온다면서, 이미 부산지방법원에서도 상피내암이라 선고한 바가 있으며 상피내암 보험금 지급이 맞다고 답을 하였습니다.

 

한번 내린 병원 진단을 보험사 직원이 가서 고쳐 달라고 했다하여 상피내암으로 고쳐 질 수 있는지요? 이런 경우 상피내암 보험금을 받는 것이 맞는지요? 의사 말에 의하면 점막에 침투된 대장암의 경우 수술하면 100% 완치되 재발 가능성이 전혀 없다고 합니다. 그러면 제 경우 보험기간이 얼마 남지 않아 이번에 상피내암 보험금을 받으면 더 이상 암보험금을 받을 가능성이 없다는데 사실인지요? 제 경우 암보험금을 받을 수 있을런지요?

 

 

 

 

 

■ 대장암과 상피내암

 

의학적인 타당성 여부를 떠나서 소비자로써는 위와 같은 상황이 상당히 억울하고 이해가 가지 않을 것입니다. 직접 검사를 하고 치료를 시행한 주치의의 진단을 보험조사를 통해 뒤바꾼다는 것 자체가 불합리하게 느껴질 것입니다. 보험조사는 보험 사기를 방지하고 보험금을 올바르고 정확하게 지급하기 위해 필요불가결한 부분이기는 하나, 반대로 이처럼 소비자를 억울하게 만드는 경우가 빈번하게 발생하고 있다는 점이 문제입니다.

 

대장상피내암 또한 대장암의 한 종류이지만, 보험회사에서 암과 상피내암의 차이는 매우 큽니다. 암의 경우 해당 암보험 가입 금액의 100%를 지급 받을 수 있지만, 상피내암의 경우에는 해당 암보험 가입 금액의 10~30% 가량만 지급되도록 약관에서 정하고 있기 때문입니다.

 

상피내암이란 암의 가장 초기 단계로, 암세포가 상피기저 막상 즉 점막상피층 내에 국한에서 존재하는 상태입니다. 대장암 초기의 경우, 암세포 침윤의 정도가 크지 않기 때문에 상피내암과의 구분에서 혼란되어지는 경우가 많아 이를 대장암으로 볼 것인지, 상피내암으로 볼 것인지가 종종 엇갈리고 있는 실정입니다. 보험회사에서는 이런 부분을 이용해, 보험조사를 통해 대장암 진단을 대장상피내암으로 바꾸어 주장하는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 눈에는 눈, 손해사정에는 손해사정으로

 

더더욱 소비자들을 울리는 것은 위 질문의 사례처럼 금융감독원이나 법원에서도 소비자의 편을 무조건 들어주는 것은 아니라는 점입니다. 그것은 보험회사가 무턱대고 억지 주장을 펄치는 것이 아니라, 나름의 합리적이고 논리적인 의학적 근거를 갖추고 주장하기 때문입니다. 보험회사는 손해사정인을 통한 보험조사 과정에서 대장암을 대장상피내암으로 주장 할 근거 자료들을 마련해 놓는 반면, 소비자에게는 그것을 반증할만한 방법이 없기 때문에 불리할 수 밖에 없는 위치입니다.

 

그러나 이런 불합리한 상황에서 소비자가 무조건 피해를 보아야 하는 것은 아닙니다. 보험회사에 보험회사 소속의 손해사정인이 있다면, 소비자는 독립 손해사정인을 통해 소비자 입장에서 보험조사를 진행 할 수 있습니다. 대장암이 대장상피내암이 아니라는 반증 자료를 마련하여 보험회사와의 분쟁 해결을 도와드립니다.

 

물론 역으로 대장상피내암이 맞는데 대장암으로 오진단이 내려진 경우도 있습니다. 그러나 또 반대로 모든 대장암이 대장상피내암인 것도 아닙니다. 그렇기에 위 사례와 같이 보험조사를 통해 진단이 뒤바뀐다면, 보험회사의 말만 믿을 것이 아니라 그 조사를 다시 조사해 볼 필요가 있습니다. 무료상담을 남겨 주시면 조직검사결과지와 진단서를 확인 후 암보험금을 제대로 지급받을 수 있는지 여부를 확인해 드리도록 하겠습니다.