대장 점막내암과 상피내암 보험금

 

대장 점막내암 보험금, 상피내암이 아닌 일반암으로 지급받을 수 있다?

 

 

 

 

 

 

 

 

■ A씨의 억울한 사연

 

지난 해 9월, A씨는 대장내시경을 하다 용종을 발견하여 제거한 뒤 조직검사 결과 대장암으로 진단을 받았습니다. 다행히 암이 많이 발전된 상태가 아닌, 암세포가 대장 점막을 벗어나지 않은 점막내암의 상태였던지라 무사히 치료를 마칠 수 있었습니다. 이후 A씨는 몇년 전 부터 甲 보험회사에 가입하고 있던 암진단금 3천만원을 청구하였습니다. 주치의도 암이라고 했기에 당연히 3천만원이 나올 것이라 생각했던 A씨, 하지만 보험회사에서는 대장 점막내암은 일반암이 아니라 상피내암이기 때문에 3천만원의 20%인 6백만원 밖에 지급 할 수 없다는 통보를 해 왔습니다.

 

 

 

 

 

 

■ 대장 점막내암의 보험금 지급 실태

 

A씨와 같은 사연은 우리 주변에서 흔하게 찾아 볼 수 있는 사례입니다. 주치의로부터 분명히 점막내암도 암이라고 얘기를 들었는데, 또는 진단서 상으로도 암이 맞는데도 보험회사에서는 상피내암이라 주장하여 암 보험금의 전부가 아닌 10~30% 가량만 지급하고 있는 사례가 빈번히 발생하고 있습니다.

 

암진단금은 보험약관에서 정하는 암으로 진단시 (보험약관에 기재된 악성신생물 분류코드로 진단시) 해당 보험금의 100%를 지급하는 것을 원칙으로 하지만, 기타 피부암, 갑상샘암, 경계성종양 그리고 상피내암의 경우에는 그 일부만 지급하는 것으로 정하고 있습니다.

 

그렇다면 점막내암은 일반암이 아니라 상피내암에 해당되는 것이 과연 맞는지에 대해 살펴보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

■ 대장 점막내암과 대장 상피내암

 

암은 암세포가 얼만큼 발생한 부위의 조직을 침윤하였는가, 그리고 전이를 일으켰는가에 따라 병기를 구분하는데, 상피내암은 암의 진행 단계에서도 거의 초기 단계에 해당되는 상태입니다. 암세포는 존재하되 암의 특징인 간질 내 침윤 증식의 상이 아직 일어나지 않은 상태이며, 상피기저 막상, 즉 점막상피층 내에 국한해서 암이 존재합니다. 쉽게 말해 조직의 안쪽까지는 침윤하지 않고 바깥쪽의 상피 내에만 국한되어 있는 암을 의미하지요.

 

한편 대장 점막내암 역시 암의 초기에 해당되는 단계인데요, 암세포가 대장 점막층의 상피세포층을 넘어 기저막을 뚫고 점막 고유층을 침윤하기는 하였으되 점막하층까지는 침윤하지는 않은 상태를 이릅니다. 점막층에 암이 국한되 있어 제자리 암종이라고도 불리지요.

 

이 두 상태는 암의 초기 단계라는 점, 그 형태가 유사하고 그 진행 단계가 서로 인접해 있다는 점 때문에 혼동을 일으키기 쉽습니다. 이 때문에 의사분들 마다도 암으로 진단을 내리는 경우가 있는가 하면, 상피내암으로 진단을 내리는 경우도 있습니다. 보험사에서는 이러한 부분을 이용하여 소비자가 '대장 점막내암'으로 보험금을 청구하면 자신에게 유리한 의료자문을 받아 '대장 상피내암'이 타당하다고 주장을 하는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

■ 대장 점막내암, 일반암 보험금 받을 가능성 있다!

 

그러나 보험회사의 주장은 어디까지나 스스로에게 유리한 주장일뿐, 그것이 타당한 것은 아닙니다. 위의 정의에서 살펴 볼 수 있듯 상피내암은 상피층에만 암이 있는 것을 의미하지만 대장 점막내암은 상피층을 넘어서 점막고유층을 침윤한, 상피내암보다 한단계 더 암이 진행된 상태로 볼 수 있기 때문입니다.

 

보험금 지급시 불분명한 기준이 있을 시에는 소비자에게 더 유리한 방향으로 결정되도록 법에서도 정하고 있습니다. 그럼에도 불구하고 보험회사에서 이처럼 대장 점막내암의 보험금을 상피내암으로 지급 하고 있는 것은 소비자들이 이에 대해 잘 모르고, 잘 대처하지 못하고 있기 때문입니다. 보험회사에서는 점막내암이 상피내암에 해당된다는 근거 자료들을 제시하는 반면, 소비자들은 점막내암이 상피내암이 아니라는 전문적인 반증을 하지 못하는 것이 현실입니다.

 

하지만 보상마스터즈에서는 보험사와 싸워 이기는 방법을 알고 있습니다. 약관에 대한 명확한 해석, 보험사의 주장을 뒤엎을 수 있는 전문적인 반증 자료의 제시까지, 소비자가 혼자 해결하지 못하는 보험 분쟁을 성공적으로 이끌어 드릴 수 있습니다. 위의 사례처럼 대장 점막내암으로 진단 받았으나 상피내암으로 보험금의 일부만 지급 받으셨다면, 추가 보험금 청구 가능 여부에 대해 반드시 문의 주셔서 잃어버린 권리를 되찾으시기 바랍니다.