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▷ 기타 보험 분쟁

보험고지의무위반과 억울한 강제해지 보험고지의무위반과 억울한 강제해지 권리에는 항상 의무가 따르는 법이라고 하죠? 그리고 의무를 다하지 않았을 시에는 그에 대한 책임이 따르기 마련인 것이 사회의 이치입니다. 보험에 있어서 소비자는 가입한 보험이나 회사에 대한 정보를 알 권리가 있고 보험금을 청구할 권리가 있는 한편 보험료를 납입하고 고지의무(계약 전 알릴의무)와 통지의무(계약 후 알릴의무)를 성실히 이행 할 의무가 있습니다. 보험고지의무위반 시에는 보험 약관은 물론 상법의 규정에 따라 강제해지라는 책임을 감수해야 할 수도 있습니다. 상법 제651조에서는 소비자가 고지의무를 위반하였을시 보험사는 그 사실을 안 날로부터 1개월 내에, 계약을 체결한 날로부터는 3년 내에 한하여 계약을 해지 할 수 있다고 정하고 있습니다. 즉, 보험 가입 후 3.. 더보기
보험 통지의무 (계약후알릴의무) 제대로 알기 보험 통지의무(계약후알릴의무)란? 보험을 가입하면 직업에 따라 "급수"라는 것이 매겨지는데, 이는 직업의 귀천에 따른 책정이 아니라 직업의 위험도에 따른 책정입니다. 해당 직업이 사고의 위험에 얼마나 노출되어 있는지에 따라 보통 4가지 등급으로 나눠 보험료나 보장을 달리 책정합니다. 예컨데 생산직 기술자는 사무직 종사자에 비해 사고의 위험이 더 높겠지요? 사고의 위험이 높은 직업일수록 보험료가 높거나 또는 보장의 범위가 축소 될 수 있습니다. 그런데 보험 가입 후 직업이 바뀐다면 어떻게 될까요? 사무직에서 사무직으로, 생산직에서 생산직 처럼 같은 위험 등급을 가진 직업으로의 변동은 상관이 없지만 사무직에서 생산직으로, 생산직에서 운적직 처럼 한단계 이상 높은 위험 등급을 가진 직업으로 변동된 때에는 문제.. 더보기
"일광화상(햇빛화상)" 실비보험과 진단비 보상은? 일광화상(햇빛화상)은 보험금이 어떻게 지급될까? "여름"이라는 계절다운 더위가 계속 되고 있는 요즘입니다. 7월 중순에서 8월 중순까지, 한창의 휴가철이기에 물놀이를 다녀 오신 분들이 많이 계실 것 같은데요, 이 때가 되면 보험업계에 부쩍 보험금 청구가 잦아지는 사고가 일광화상, 일명 햇빛화상입니다. 일광화상이란 피부가 햇빛에 과도하게 노출 된 결과로 염증 반응이 일어나 붉고 따가운 화상 증상을 보이는 상태를 말하는데요, 일반적으로 화재나 고온의 물체와 접촉으로 인한 화상이 아닌 햇빛으로 인한 화상이기 때문에 햇빛화상이라고 부르기도 합니다. 증상이 심하지 않은 경우 별도의 치료 과정 없이도 치유가 되지만 증상을 견디기 어려운 경우 피부과 치료를 받는 분들도 계시죠? 이 때, 보험금은 어떻게 지급되는지를 .. 더보기
고지의무위반 있더라도 보험금 청구권리는 유효하다! 소비자의 당연한 권리! 포기하지 말자! "의무" 당연히 해야 할 일을 의미하는 이 단어의 무게는 그리 가볍지 않습니다. 의무에는 책임이 따른다는 말처럼, 의무를 다하지 않았을 때에는 그에 상응하는 대가를 치르기 마련이지요. 보험회사에서 소비자들을 보호하고 계약 내용에 따라 보험금을 성실히 지급 할 의무를 가지고 있다면, 소비자들은 계약 전 병력 사항 등에 관한 고지의무를 성실히 이행하고 보험료를 납입 할 의무를 가지고 있습니다. 그러나 여기서 중요한 점은 의무를 다하지 않은 이유로 "권리" 마저 모두 박탈 당하는 것은 아니라는 점입니다. 과연 보험에서 고지의무위반으로 인해 치뤄야 할 대가는 무엇이며, 그럼에도 불구하고 오롯히 존재하는 소비자의 권리는 무엇인지 상세히 살펴 봅시다. ▣ 고지의무위반은 계약 .. 더보기
보험고지의무위반, 어떤 경우 보험금수령 가능한가? 보험고지의무위반과 보험금 파헤치기 보험은 예전에는 "가입하기는 쉬운데 돈 타먹기는 어렵다"고 평가되어 왔다면 최근에는 "가입하기도 어렵고 돈 타먹기도 어렵다"는 평가를 받고 있습니다. 이처럼 평가가 바뀐데에는 의 역할이 톡톡한데요, 다수의 계약자들로부터 보험료를 모아 보험금의 재원을 마련하는 것이 보험의 특징이기 때문에 선량한 계약자 보호를 위해 보험에서 고지의무의 확보는 대단히 중요한 부분입니다. 하지만 소비자의 입장에서는 괜한 것을 고지하였다가 부담보가 걸리지는 않을까, 가입이 거절되지 않을까 등의 걱정으로 고지의무를 위반하는 경우가 많습니다. 또는 본인 스스로의 판단으로 아무 것도 아닌게 설마 문제가 되겠냐고 생각해서 위반하는 경우도 있구요. 결국에는 그것이 다 결국은 "돈 타먹기 어렵게 되는" 이.. 더보기
라식/라섹 의료보험,실비보험,생명보험 적용되나? 라식/라섹과 보험 적용 이야기 삶의 질을 추구하는 현대인들의 특성상 라식/라섹을 통해 좀 더 편리한 생활을 하고자 하는 분들이 많이 늘고 있습니다. 이에 라식/라섹 전문병원들도 어디서나 쉽게 찾아 볼 수 있는데요, 경쟁적으로 이런 병원들이 생겨나다보니 가격도 경쟁적으로 내리고 있는 추세이기는 하나 그 비용이 여전히 만만치 않은 것이 사실입니다. 그래서 많은 소비자들이 라식/라섹의 보험 적용에 대해 관심을 가지곤 하죠. 하지만 라식/라섹은 의료보험(건강보험)이 적용되지 않는 수술입니다. 아무리 많은 사람들이 받고 있는 수술이라 하더라도 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 등 신체의 필수 기능을 개선하는 목적이 아닌 경우에 사용되는 행위나 약제, 치료재료를 비급.. 더보기
한약보험처리, 실손보험에서는 어떻게? 실손보험에서의 한약, 보상 되는 특약과 안되는 특약 정리 실손보험에서 약제비 보상은 병원에서 처방받은 약(약국에서 개인적으로 구매한 약, 치료를 직접적인 목적으로 하지 않는 약은 제외)에 대해 폭넓게 이루어지고 있지만, 한약의 경우에는 별도의 보상 규정이 존재합니다. 한약의 보상 규정은 각 특약의 이름과 판매 시기별로 아래와 같이 처리되고 있습니다. ■ 한약보험처리 되는 실손 특약 >> 일반상해의료비 (2009년 10월 이전) 일반상해의료비는 상해입·통원의료비와는 다른 특약으로, 상해로 인한 통원과 입원을 구분 없이 보상하는 것이 특징입니다. 또한 한의원, 한방병원, 치과, 치과병원에 대해서도 일반 진료과와 구분 없이 보상이 되죠. 약관에서는 '한약재 등의 보신용 투약 비용'은 보상하지 않는다고 기재하고.. 더보기
보험고지의무위반에도 보험금지급 된 사례 보험고지의무위반, 무조건적인 보험금 면책 사유 아니다! 보험을 흔히 '상품'을 구매하는 것과 비유하는 일이 많지만, 별다른 조건 없이 댓가만 지불하면 가질 수 있는 보통의 상품과는 달리 보험은 특정 조건에 부합하여야만 가입할 수 있다는 차이점이 있습니다. 보험은 미래의 상해나 질병의 위험을 대비하기 위한 것이지, 보험 가입 이전에 이미 존재하는 상해나 질병의 손해를 지원하는 정책은 아니기 때문입니다. 이에 대한 조건을 확인하기 위한 것이 고지의무이며, 이를 위반하였을시 보험회사는 보험금 지급을 거절하거나 보험계약을 강제 해지 할 수도 있습니다. 하지만 보험고지의무위반이 보험금 면책의 무조건적인 사유는 아닙니다. 고지의무위반의 각 사례별로 보험금 지급은 어떻게 이루어지는지 살펴 보도록 하겠습니다. 고지하지.. 더보기
실손보험 상급병실차액 총정리 입원시 발생하는 상급병실차액, 어떻게 얼마나 보상될까?! 입원의료비 청구시 실손보험에서 자주 마찰이 일어나는 부분 중 하나가 상급병실차액입니다. 상급병실차액은 의료보험에서 지원하는 기준병실보다 높은 등급의 병실을 사용하였을 때 발생하는 비용으로, 영수증의 입원료 부분에 비급여에 해당하는 금액이 바로 그것이죠. 실손보험에서의 상급병실차액 보상 지급기준은 가입한 특약마다 상이한데, 어떤 특약에서 어떻게 또 얼마나 지급하는지를 살펴보도록 하겠습니다. (해당 내용은 의료보험 적용시의 일반적인 기준이며, 보험 상품마다 약간의 차이가 있을 수 있으므로 정확한 지급 기준은 가입한 보험 약관 참조) ■ 상해의료비 (2009년 10월 이전, 의료비 100% 보장 특약) 상해의료비의 상급병실차액은 원칙적으로 보상하지 않는.. 더보기
상해보험에서의 기왕증이란? 교통& 상해 보험금 감액 시키는 기왕증 살면서 서럽다고 느낄만한 일들이야 여럿 있겠지만, 아픈 것 만큼 서러운게 없다고들 많이 이야기 하지요. 그런데, 아픈 와중에 보험금까지 예상한 만큼 나오지 않는다면 그 억울함은 더더욱 크게 느껴지게 됩니다. 교통사고 혹은 상해사고를 당한 분들에게 그런 억울함을 안겨주는 가장 대표적인 녀석이 바로 '기왕증'이라는 녀석입니다. ■ 기왕증이란? 사람은 누구나 나이가 들어감에 따라 자신도 모르는 사이에 신체의 노화 과정을 겪습니다. 사람들이 흔히 '몸이 예전같지 않다'고 하듯 신체는 정말로 서서히 노화의 길을 가고 있습니다. 겉으로 드러나는 피부라던가, 스스로가 가장 직접적으로 느끼는 시력뿐만 아니라 관절과 근육 역시 마찬가지입니다. 그런데 보통 상해사고로는 관절과 근육 .. 더보기
상해의료비와 상해통원/입원의료비 실손보험에서의 상해 보장 특약의 내용과 차이점 살펴보기 살아가면서 그 누구든 사소하게라도 다쳐 병원을 찾게 되는 경우가 있습니다. 뜨거운 물에 데였다던가, 요리하다 칼에 베였다던가 혹은 지금처럼 길이 곧잘 얼고 눈이 내리는 계절에는 특히 넘어져 다치는 일이 더더욱 많지요. 이러한 상해로 인해 병원을 찾았을 때, 치료 후 납부한 병원비의 일부를 돌려주는 실손보험의 특약으로는 상해의료비와 상해통원의료비&상해입원의료비가 있습니다. 구분 상해의료비 상해통원&입원의료비 (구형) 상해통원&입원의료비 (신형) 판매 2009년 9월 이후 판매 중지 2009년 9월 이전까지 판매 2009년 9월 이후부터 판매 통원 공제 - 5천원 또는 1만원 병원 급수에 따라 1만~2만원 통원 약제비 보상 보상 통원시 약제비 8천원 별.. 더보기
보험 고지의무위반과 보험금청구는 별개! 보험고지의무위반시 보험금은 지급받을 수 있다 없다?! 보험은 하나의 상품처럼 판매가 되고 있지만 실은 보험회사가 정한 별도의 조건에 부합하지 않을 경우 가입 할 수 없다는 특징이 있습니다. 보험은 가입한 사람들로부터 모은 보험료를 토대로 보험금을 지급하기 때문에 공익성과 윤리성이 중요하며, 이를 위해 고지의무라는 제도를 두어 보험사기를 예방하고 선량한 계약자들이 피해를 입지 않도록 방지하고 있습니다. 하지만 의도하지 않게 미처 잘 몰라서 위반하였거나, 알고는 있었지만 크게 문제가 되지 않을거라는 자의적인 판단으로 고지의무를 위반하는 경우가 많이 있습니다. 그리고 보험 고지의무위반과 함께 많이 궁금해 하시는 것이 보험금 청구는 어떻게 되나 하는 부분인데요, 이에 대한 상법의 조문을 통해 자세히 살펴 보도록.. 더보기
치아파절로 인한 임플란트, 골절수술비 지급될까? 임플란트와 골절수술비 보험금에 대해 알아보자! 사람들이 가장 두려워 하고 싫어한다는 진료과목 치과, 그리고 부담스러운 치료 비용 탑에 꼽히는 임플란트- 고가의 치료 비용 때문에 임플란트가 개인 보험에서 보험금이 나오는지 여부를 궁금해 하시는 분들이 참 많습니다. 또한 보상이 된다 안된다 의견도 분분한데요, 정답은 가입한 보험 상품과 특약에 따라 '다르다'는 것입니다. 어떤 보험에서는 임플란트나 치아 관련 치료를 명백히 면책 대상으로 하고 있는가 하면, 임플란트도 수술비 보장이 됨을 광고하여 인기몰이 했던 보험도 있습니다. 2009년 10월 이전의 실비보험 가운데는 상해를 입었고 임플란트 외의 다른 보철이 어려울 경우 임플란트 비용을 지급하는 특약이 있기도 했죠. 오늘 제가 전해드리고자 하는 이야기는 치아.. 더보기
질병 M코드와 상해 S코드 M코드인가 S코드인가에 따라 보험금이 엇갈린다! ■ 질병코드와 상해코드 다치거나 아프거나, 병원을 방문해 의사로부터 진찰, 검사, 치료 등을 받았다면 반드시 '진단'이 내려지기 마련입니다. 그리고 그 진단의 지침이 되는 것이 질병분류코드(질병사인분류)입니다. 질병분류코드는 위와 같이 각 질병 또는 상해의 특징에 따라 알파벳 A~Z로 대분류 되고, 각각의 알파벳 하위에는 두자리 숫자로 소분류 되며, 그보다 더 하위 분류는 소숫점 한자리로 표기되고 있습니다. 예를 들어 암을 의미하는 악성신생물 코드는 C코드이며, 위암은 C16, 위암 가운데서도 위의 몸통 부분에 발생한 암은 C16.2 이런 식으로 분류가 되는 것이죠. 위의 대분류에서 알 수 있듯 대부분의 코드는 질병에 관련된 것이고, 상해코드로는 주로 S코.. 더보기
CI보험이란? 그리고 중대한질병이란? CI보험의 중대한질병과 보험 보상 ■ CI보험이란? 보험상품은 보험금 지급 방식에 따라 종신보험과 실손보험 크게 두가지로 나눠 볼 수 있습니다. 두 보험 모두 각각의 특약들로 구성된다는 점에서는 동일하지만, 실손보험의 경우 실재로 병원비를 납입한 금액에서 보험금이 계산되는 것이 특징인 반면, 종신보험은 사망보험금이라는 주계약이 존재하고 수술이나 입원, 진단비가 처음부터 정액으로 정해져 있다는 것이 특징입니다. 지금은 두 보험 상품이 혼합으로 구성되어 판매가 가능하기 때문에 구분이 쉽지 않아졌지만, 사망보험금이라는 개념과 그 보장 금액이 종신보험 쪽이 훨씬 크고 중하다는 점은 변함이 없습니다. 사망보험금은 사망시에 지급되는 보험금이기 때문에 피보험자보다는 피보험자의 가족들을 위한 보험금으로 여겨져 왔습니다.. 더보기
보험고지의무위반과 보험금지급 고지의무위반 시 보험금 지급은 어떻게 될까? ■ 보험 고지의무위반이란? 개인 보험은 기업에서 운영하는 금융상품의 하나이지만 다수의 계약자들로부터 걷은 보험료로 보험금을 마련하고, 질병이나 상해 등의 어려움시 그 보험금을 지급하는 특성상 공익성과 윤리성이 매우 중요합니다. 이에 보험을 부당하게 이용하는 계약자들의 가입을 방지하기 위해 존재하는 것 중 하나가 고지의무입니다. 고지의무란 보험 가입 전 보험회사에 알려야 하는 사항으로, 보험 약관에 의하면 '계약자 또는 피보험자가 청약 시 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 할 의무'라고 설명되어 있습니다. 그리고 상법에 의하면 고지의무위반이란 '보험계약 당시에 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을.. 더보기
CI보험문제점 ▶ 중대한암 보상 중대한암과 관련된 CI보험 문제점에 대해 알아보자! ■ CI보험이란? 몇년 전, 이전에는 없던 획기적인 보험이라며 CI보험 열풍이 불어 닥쳤습니다. 처음에는 가입한 소비자는 물론 보험설계사들도 그 문제점에 대해 알지 못했지만, 어느 정도 시간이 지르고 보험금 청구가 한건 두건 늘어감에 따라 서서히 문제점이 드러나, 지금은 잦은 보험분쟁에 시달리고 있는 보험 상품으로 지적되고 있습니다. CI보험이란 Critical ilness insurance 즉, 치명적인 질병(중대한 질병)에 대해 보상을 더욱 강화한 보험입니다. 보험이란 본디 갑작스런 사고나 질병으로 인한 경제적인 위험을 최소화하기 위한 금융 상품인데, CI보험은 거기서 한단계 더 업그레이드 하여 중대한 질병에 걸렸을 경우 사망보험금의 50% 또는 8.. 더보기
계류유산으로 인한 자궁소파술 수술급여금 자궁소파술은 수술급여금이 지급되지 않는다? ■ 자궁소파술 수술급여금 분쟁 사례 자궁소파술이란 자궁 내막을 기계로 긁어내는 수술로, 부인과에서 치료는 물론 검사를 위해서도 가장 많이 시행되는 수술입니다. 또한 수술급여금 때문에 생명보험회사와 잦은 마찰이 일어나는 수술이기도 한데요, 그와 관련된 사례 한가지를 살펴 보도록 하겠습니다. - 2001년 10월, OO생명보험 가입 - 2006년 12월, 계류유산 진단 받고 자궁소파술 시행 - 2007년 1월, OO생명보험에 수술급여금 청구하였으나 보험금 지급 거절 받음 계속해서 항의하자 1종 수술급여금 지급 제안 받음 - 2007년 5월, OO생명보험 2종 수술급여금 지급 처음에는 보험금 지급을 거절하였다가 분쟁이 일어날 기미가 보이자 사전에 이를 해결하기 위해 .. 더보기
질병분류코드와 보험분쟁 사례 질병분류코드와 관련된 보험분쟁 사례와 그 해결책 ■ 질병분류코드란? 시시콜콜 걸리는 감기에서부터 아주 희귀한 병에 이르기까지, 질병에는 수백가지가 넘는 종류가 있습니다. 이를 체계적으로 정리해 둔 것이 바로 질병분류코드로, 세계 각국 간의 사망 질병통계에서 사용되고 있고 WHO가 소관하여 매 10년마다 수정이 이루어지는 범세계적인 질병 분류 체계입니다. 병원에서 진단서를 발급 받아 보았을 때 한글 또는 영어로 된 병명 앞에 A08이라던가 D09.1 처럼 알파벳 하나와 숫자 2~3개로 표기된 코드가 붙어 있는 것이 질병분류코드입니다. 질병분류코드는 보험회사에서 보험금을 지급하는 제 1의 판단 기준이기도 합니다. 기본적으로 모든 질병과 상해에 대해 보상을 하되, 그 예외로 약관에 정해진 '보상하지 않는 질병.. 더보기

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