질병 M코드와 상해 S코드

 

M코드인가 S코드인가에 따라 보험금이 엇갈린다!

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 질병코드와 상해코드

 

다치거나 아프거나, 병원을 방문해 의사로부터 진찰, 검사, 치료 등을 받았다면 반드시 '진단'이 내려지기 마련입니다. 그리고 그 진단의 지침이 되는 것이 질병분류코드(질병사인분류)입니다.

 

질병분류코드는 위와 같이 각 질병 또는 상해의 특징에 따라 알파벳 A~Z로 대분류 되고, 각각의 알파벳 하위에는 두자리 숫자로 소분류 되며, 그보다 더 하위 분류는 소숫점 한자리로 표기되고 있습니다. 예를 들어 암을 의미하는 악성신생물 코드는 C코드이며, 위암은 C16, 위암 가운데서도 위의 몸통 부분에 발생한 암은 C16.2 이런 식으로 분류가 되는 것이죠.

 

위의 대분류에서 알 수 있듯 대부분의 코드는 질병에 관련된 것이고, 상해코드로는 주로 S코드와 T코드 정도가 많이 사용 됩니다. S코드는 손상(부상)된 신체 부위별로 S00~S99로 소분류 되어지며, T코드는 화상이나 부식, 중독 등과 관련이 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험과 질병분류코드

 

질병분류코드의 진단은 단순한 병명을 나타내는 것으로 그치지 않고 병원에서 국민건강보험공단으로 자료를 올릴 때, 그리고 약을 처방 할 때에도 영향을 미치며, 보험회사에서 보험금 지급 심사 시 중요한 심사 지침이 되는 부분이기도 합니다. 이를테면 특정 코드는 보상하지 않는 부분으로 규정하고 있고, 반대로 또 다른 특정 코드는 진단비나 수술비 등을 지급하는 대상이 되기도 합니다. (해당 코드는 약관 참조)

 

그런데, 많고 많은 질병분류코드 가운데 M코드와 S코드 둘 사이에는 유독 보험 분쟁이 많습니다. 소비자는 분명히 사고로 다쳤는데 진단에는 S코드와 함께 M코드가 기재되었다거나, 혹은 S코드도 없이 M코드로만 진단을 받는 경우가 있습니다. 그리고 이러한 경우, 보험회사에서 상해를 인정하지 않는 것이 보통이라 분쟁이 일어나게 되는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 상해인데 왜 질병코드가?

 

M코드는 질병코드 가운데서도 근육골격계통 및 결합조직의 질환에 관련된 코드입니다. 때문에 상해코드와 그 신체 부위적인 부분이나 증상 등의 연관성이 매우 크기 때문에 잦은 분생이 발생하는 것입니다. 일상 사고는 물론 자동차사고에서도 그 분쟁 사례를 자주 살펴 볼 수 있는데, 자동차사고로 허리를 다쳐 디스크 진단을 받았으나 M코드가 함께 진단되자 보상담당자가 디스크가 사고가 아닌 질병으로 터진거라 주장하며 보상액을 깎으려 하더라 하는 이야기는 지식인이나 여러 인터넷 게시판에서도 쉽게 찾아 볼 수 있는 케이즈죠. 허리와 함께 목, 무릎, 어깨, 팔꿈치 등 특히 관절과 관련된 부분이 이런 분쟁에 휘말리는 일이 많습니다.

 

도대체 왜 상해인데 질병코드가 같이 진단되어지는 것일까요? 사람의 근육과 관절은 나이가 들면서 누구나 퇴행의 변화를 겪게 되고, 그때문에 누구나 잠재적 질병의 위험을 가지고 있습니다. 하지만 퇴행이 일정 수준 진행되기 이전에는 별다른 통증이나 증상이 나타나지 않기 때문에 스스로는 자신의 몸에 이상이 없다고 생각하지만, 실은 지금 이 순간에도 퇴행으로 인한 질병은 계속 진행되어지고 있는 것입니다. 단, 외부의 충격으로 인해 잠재되어 있던 퇴행 질환이 갑작스럽게 당겨서 나타나거나, 심화되는 경우가 있는데 이를 질병으로 볼 것인지 상해로 볼 것인지 하는 문제가 M코드와 S코드의 문제입니다. 

 

또는 상해 이전에 이미 부상 부위에 질환이 있었을 경우, 예를 들어 평소 무릎 관절염이 있었는데 넘어져 관절의 인대나 연골이 파열 된 경우에도 이를 상해로 볼 것이냐 질병으로 볼 것인지가 중요합니다.

 

 

 

 

 

 

 

■ 손해사정사의 능력에 따라 보험 보상도 달라진다!

 

질병코드이건 상해코드이건 보험금만 똑같이 나온다면 문제 될 것이야 없겠지만, 상해의 정도가 커서 후유장해의 진단이 예상되거나 자동차보험 등과 같이 반드시 상해로 인정받아야만 하는 케이스들이 문제가 됩니다.

 

하지만 보험회사의 입장에서는 상해로 인정하는 것이 불리한 경우가 많기 때문에, M코드가 진단에 포함되어 있으면 질병을 주장하여 보험금 지급을 삭감하거나 거절하는 경우가 많습니다. S코드만 진단되었더라도 피보험자의 연령, 치료 기간, 부상 부위, 부상 정도, 과거 병력, 청구 보험금 등을 고려하여 질병으로 의심될만한 여지가 있으면 조사를 통해 첫번째 경우의 절차를 밟기도 합니다.

 

보통의 소비자들은 단순히 사고가 있었음만을 주장하지만, 보험회사에서는 나름의 합리적인 근거 자료를 제시하며 보험금을 면책 또는 삭감하기 때문에 결국 보험회사를 이기기가 어려운 것이 사실입니다. 또한 앞서 말씀드린 바와 같이 잠재된 질병은 누구나 가지고 있는 것이기 때문에 M코드를 완전히 배제한 보상을 받기가 어려운 것도 사실입니다.

 

저희 보상마스터즈 전 직원은 보험사 출신으로 보험사와 싸워 이기는 노하우를 알고 있기에 믿고 맡기셔도 좋다고 감히 자신합니다. 질병코드와 상해코드로 보험분쟁 중이시거나, 기존의 보상을 재심사 하고 싶으시다면 주저없이 상담 주시기 바랍니다.