보험고지의무위반과 보험금지급

 

고지의무위반 시 보험금 지급은 어떻게 될까?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험 고지의무위반이란?

 

개인 보험은 기업에서 운영하는 금융상품의 하나이지만 다수의 계약자들로부터 걷은 보험료로 보험금을 마련하고, 질병이나 상해 등의 어려움시 그 보험금을 지급하는 특성상 공익성과 윤리성이 매우 중요합니다. 이에 보험을 부당하게 이용하는 계약자들의 가입을 방지하기 위해 존재하는 것 중 하나가 고지의무입니다.

 

고지의무란 보험 가입 전 보험회사에 알려야 하는 사항으로, 보험 약관에 의하면 '계약자 또는 피보험자가 청약 시 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 할 의무'라고 설명되어 있습니다. 그리고 상법에 의하면 고지의무위반이란 '보험계약 당시에 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 불고실, 부실 고지한 것'이라고 설명하고 있습니다.

 

보험 가입을 할 때 서면 또는 유선 상으로 과거 병력 여부와 최근 병원 방문 사실 등에 대해 묻는데, 이에 답하는 것이 고지의무이며 계약 전 알릴 의무라고도 합니다. 한편 계약 후 알릴 의무는 통지의무라고 하여 직업의 변경 등을 보험회사에 알려야 하는 의무를 말합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험 고지의무위반의 효과

 

상법은 고지의무위반 시 보험사는 고지의무위반 사실을 안 날로부터 1개월 이내, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한해 계약을 해지 할 수 있다고 정하고 있습니다. 보험 가입 후 3년이 지나면 보험회사에서 고지의무위반사실을 알더라도 계약을 강제 해지 할 수 없습니다.

 

그러나 보험회사가 보험 가입 3년 이내에 고지의무위반 사실을 알았다 하더라도 반드시 계약을 해지시키는 것은 아닙니다. 강제 해지는 보험회사의 선택 사항으로, 고지의무위반의 내용과 정도에 따라 해지를 할 것인지 부담보 설정을 할 것인지 보험료를 올릴 것인지는 보험회사의 판단에 따라 이루어집니다.

 

또한 고지의무위반시 보험사는 원칙적으로 보험금 지급 책임이 없으며 강제 해지 시에는 소비자가 납입하였던 보험료 또는 해지환급금을 돌려 주되, 만약 보험사가 지급하였던 보험금이 있다면 반환 청구를 할 수도 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험 고지의무위반과 보험금지급

 

고지의무위반을 하면 보험금 지급을 전혀 받을 수 없는가 하면 꼭 그렇지는 않습니다. 상법 655조에 의하면 고지의무 위반 시 보험회사는 보험 계약을 해지 할 수 있고, 보험금을 지급 할 책임이 없다고 정하는 한편 계약자측이 의무와 사고 발생 사이에 인과관계가 부존재 함을 입증 할 경우에는 지급 책임이 있다는 단서를 달고 있기 때문입니다. 즉, 고지의무를 위반한 질병, 상해의 내용과 현재 보험금을 청구한 질병, 상해 간에 인과관계가 있느냐 없느냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라진다는 것입니다.

 

예를 들자면 이렇습니다. 만약 위궤양 사실을 숨기고 보험에 가입한 후, 동일한 위궤양으로 보험금 청구 하였다가 고지의무위반이 확인되었을 시에는 보험금 지급이 거절됩니다. 하지만 위궤양과는 전혀 상관 없는 뇌종양으로 청구 시에는 보험금을 지급받을 수 있습니다. 보험 가입 전 상해로 회전근개 파열로 재건술을 받은 뒤, 다시 똑같은 부위를 다친 경우에는 지난 상해가 이번 상해에 영향을 끼친 부분이 있는지 (한번 다친만큼 더 쉽게 다칠 가능성이 있으므로) 따져 본 뒤 보험금 지급, 일부 지급, 거절이 결정됩니다.

 

 

 

 

 

 

 

하지만 고지의무위반과 보험금 청구 사이에 인과관계가 없음은 소비자 스스로가 입증해야만 하는 부분이라는 점에서 어려움이 있습니다. 이는 전문적이고 논리적인, 의학적인 자료가 필요한 부분이기 때문입니다. 특히 고지의무위반한 부위와 보험금 청구한 부위가 동일 할 경우, 예를 들어 자궁근종을 고지하지 않았는데 자궁내막암으로 보험금을 청구한 경우, 두 질병 사이에 인과관계가 없음을 일반인이 입증한다는 것은 매우 어려운 일이지요.

 

만약 그 때문에 보험금 청구를 포기하려 하고 계신다면 주저 없이 보상마스터의 문을 두들겨 주십시오. 보상마스터즈는 전직원 보험사 출신으로 보험사와 싸워 이기는 법을 알고 있고, 보험사와 싸워 이긴 다양한 경험을 통해 소비자들의 권리를 되찾는데 앞장 서고 있습니다. 무료 상담을 신청하시면 내용을 검토 후 보험금 지급 가능 여부와 진행 방법에 대해 상세히 설명드리도록 하겠습니다.