계류유산으로 인한 자궁소파술 수술급여금

 

자궁소파술은 수술급여금이 지급되지 않는다?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 자궁소파술 수술급여금 분쟁 사례

 

자궁소파술이란 자궁 내막을 기계로 긁어내는 수술로, 부인과에서 치료는 물론 검사를 위해서도 가장 많이 시행되는 수술입니다. 또한 수술급여금 때문에 생명보험회사와 잦은 마찰이 일어나는 수술이기도 한데요, 그와 관련된 사례 한가지를 살펴 보도록 하겠습니다.

 

- 2001년 10월, OO생명보험 가입

- 2006년 12월, 계류유산 진단 받고 자궁소파술 시행

- 2007년 1월, OO생명보험에 수술급여금 청구하였으나 보험금 지급 거절 받음

                   계속해서 항의하자 1종 수술급여금 지급 제안 받음

- 2007년 5월, OO생명보험 2종 수술급여금 지급

 

처음에는 보험금 지급을 거절하였다가 분쟁이 일어날 기미가 보이자 사전에 이를 해결하기 위해 1종 수술급여금 지급을 제안, 소비자가 이를 받아 들이지 않고 분쟁을 진행하여 끝내 2종 수술급여금을 수령한 사례입니다. 보험회사는 왜 처음에 보험금 지급을 거절하였고, 또 2종 수술급여금은 어떻게 하여 지급받게 된 것인지 상세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 생명보험사의 수술급여금 지급 기준

 

생명보험에서 수술급여금을 지급하는 첫번째 기준은 수술분류표입니다. 수술분류표에는 신체 부위별 수술명들이 열거되어 있고, 그 수술이 각각 몇 종에 해당되는지 기재되어 있어 그에 따라 수술급여금을 지급하고 있습니다. 수술분류표에서 정하고 있는 자궁과 관련된 항목은 [요(尿), 성기(性器)의 수술 50. 기타의 자궁수술]으로, 자궁경관폴립제거술, 인공임신중절술만을 수술급여금 지급 대상에서 제외하고 있으나 자궁소파술을 면책하는 내용은 없습니다.

 

한편 보험 약관에서 수술이란 기구를 사용하여 생체, 적제 등의 조작을 가하는 행위여야 하며, 단순한 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다 정하고 있어 자궁소파술은 보험 약관상의 수술의 정의 및 내용에도 부합하는 수술에 해당합니다. 또한 생명보험은 임신과 관련한 모든 의료 행위를 보상하지 않는 손해보험과는 달리 임신중절 외에는 임신에 대한 부분도 보상이 가능하기 때문에 계류유산을 원인으로 하는 수술이라는 점도 문제가 되지 않습니다.

 

그럼에도 불구하고 생명보험회사에서 보험금 지급을 거절하였던 이유는 무엇일까요? 그것은 계류유산으로 인한 자궁소파술이 임신중절술과 유사하다는 점 때문이었습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 임신중절술과 계류유산 자궁소파술

 

임신중절술 역시 자궁에 기계를 삽입하여 긁어내는 수술법으로, 자궁소파술과 그 방법이 거의 동일합니다. 그래서 임신중절술을 소파술이라 부르기도 하지요. 그러나 산모의 자의적인 선택으로 진행되는 임신중절술과 계류유산을 원인으로 산모의 생명 유지를 위해 반드시 시행 할 수 밖에 없는 치료 목적의 자궁소파술을 같은 선상에 놓고 볼 수는 없을 것입니다. 그럼에도 보험회사에서는 계류유산으로 인한 자궁소파술을 임신중절술에 준하는 것으로 판단함으로써 보험금 지급을 거절하였던 것입니다.

 

뿐만 아닙니다. 당시 생명보험의 수술급여금은 1종~3종으로 구성되어 있었는데 (현재는 1종~5종으로 분리 됨) 자궁소파술은 2종에 해당하는 수술인데도 보험회사들은 1종 수술급여금을 지급하고 있었습니다. 원래가 2종이기 때문에 결국 2종으로 지급하는 것으로 위 사례는 종결되었습니다.

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험분쟁은 전문 손해사정사에게

 

보험 역시 사람과 사람이 하는 일이기 때문에 모든 부분이 명확 할 수 만은 없습니다. 또한 개인이건 회사건 자신의 이익을 우선시 하는 것은 당연한 일일런지 모릅니다. 그러나 위의 사례와 같이 불합리한 보상이 이루어졌을 때, 소비자가 맞서 싸우지 않으면 누구도 그 권리를 대신해서 찾아 주지 않습니다.

 

수술급여금, 진단금 등과 관련하여 보험회사와 분쟁 중이시거나, 그 권리를 포기하신 적은 없으신가요? 어렵고 힘들기만 한 보험분쟁, 저희 보상마스터즈와 함께 해결할 길을 모색해 보시기 바랍니다. 보험회사가 아닌 소비자의 입장에서 최대의 권리를 찾으실 수 있도록 노력하겠습니다.