질병분류코드와 보험분쟁 사례

 

질병분류코드와 관련된 보험분쟁 사례와 그 해결책

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 질병분류코드란?

 

시시콜콜 걸리는 감기에서부터 아주 희귀한 병에 이르기까지, 질병에는 수백가지가 넘는 종류가 있습니다. 이를 체계적으로 정리해 둔 것이 바로 질병분류코드로, 세계 각국 간의 사망 질병통계에서 사용되고 있고 WHO가 소관하여 매 10년마다 수정이 이루어지는 범세계적인 질병 분류 체계입니다. 병원에서 진단서를 발급 받아 보았을 때 한글 또는 영어로 된 병명 앞에 A08이라던가 D09.1 처럼 알파벳 하나와 숫자 2~3개로 표기된 코드가 붙어 있는 것이 질병분류코드입니다.

 

질병분류코드는 보험회사에서 보험금을 지급하는 제 1의 판단 기준이기도 합니다. 기본적으로 모든 질병과 상해에 대해 보상을 하되, 그 예외로 약관에 정해진 '보상하지 않는 질병분류코드'로 확인시에는 보험금을 지급하지 않습니다. 반대로 암진단비나 급성심근경색진단비, 뇌경색진단비, 7대질병진단비 등과 같은 담보의 경우에는 약관에 정한 특정 질병분류코드에 해당할 경우에 해당 보험금을 지급합니다.

 

예를 들어 급성심근경색 진단비의 경우 I21~I23으로 진단시에만 보험금이 지급되는데, 진단서에 이 세가지 코드 중 하나만 기재 되어도 보험금을 청구 할 수 있습니다. 또한 각각의 질병분류코드 뒤에는 소수자리가 붙기도 하는데, 이는 앞의 코드의 상세 분류이기 때문에 앞의 세자리 코드만 약관에서 정하는 코드와 일치하면 보험금을 청구 할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보상하지 않는 질병분류코드

 

보험약관에는 각 담보별 설명이나 약관의 뒷편 별표에서 '보상하지 않는 질병분류코드'에 대해 명시하고 있습니다. 실비보험의 예를 들자면 정신과질환 및 행동장애 코드인 F04~F99, 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산과 불임 및 인공수정 관련 합병증 코드인 N96~N98, 임신 관련 코드인 O00~O99, 선천성 뇌질환 코드인 Q00~Q04, 비만 E66, 비뇨기계 장애 코드인 N39, 직장 또는 항문 질환 코드인 I84/K60~K62 등이 보상하지 않는 질병분류코드에 해당됩니다. 보상하지 않는 질병분류코드는 보험을 가입한 시점과 보험 상품 마다 약관에서 정하고 있는 사항이 조금씩 다르므로 가입한 보험 약관을 참조하여 해당 여부를 확인하시기 바랍니다.

 

그런데, 보상하지 않는 질병분류코드로 진단을 받으면 무조건 보험금을 받지 못하는 것일까요? 답은 '그렇지 않다'입니다. 위에서 나열한 보상하지 않는 코드들 중 비뇨기계 장애 코드인 N39를 예로 들어 보자면, 이 코드는 방광염이라던가 다른 염증성 코드와 함께 진단이 되는 경우가 많을 뿐더러 다른 코드를 적용하는 것이 더 적정한 경우도 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 질병코드와 상해코드

 

질병분류코드는 이름은 '질병'이지만 상해에 관련된 진단 역시 포함하고 있습니다. 대표적인 상해코드로는 S코드와 T코드를 들 수 있으며, 외상과 화상을 나타냅니다.

 

상해코드와 질병코드는 별로 부딪힐 일이 없을 것 같지만 무릎, 허리, 목 등 외상을 입을 수도 있고 질병이 생길 수도 있는 신체 부위일 경우에는 굉장히 많은 분쟁이 일어나고 있는 부분입니다. 예를 들어 본인은 분명히 다쳤는데 진단은 질병인 M코드로 나와 보험회사에서 상해로 인정해 주지 않는다는 것이죠.

 

사람은 누구나 나이가 들어감에 따라 서서히 신체의 퇴행을 겪게 되는데, 스스로는 그것을 느끼지 못하다가 외부의 충격으로 인해 갑자기 상태가 극도로 나빠지는 경우가 있습니다. 디스크나 무릎 연골이나 십자인대, 어깨의 회전근개 등이 그 흔한 예지요. 보험회사에서 상해를 잘 인정해 주지 않으려 하는 것은, 후에 후유장해 진단을 받았을 시 추가적인 보험금이 지급되어야 할 수 있기 때문이며, 교통사고의 경우에도 보상액을 낮추기 위해 질병을 강조하는 경우가 많습니다. 이런 경우에는 상해 여부를 따져 보아야 하기 때문에 개인이 분쟁을 진행하기는 쉽지 않고, 전문 손해사정사를 통해 해결하는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

 

 

 

■ 종양 또는 암과 관련한 질병분류코드 분쟁

 

앞서 이야기 한 진단비 처럼 보험금이 크게 책정되어 있는 질병일수록 보험회사의 보험금 심사는 까다로울 수 밖에 없습니다. 특히 암과 관련된 보험금의 경우, 약관에서 정한 질병분류코드에 일치하는 진단을 받았음에도 불구하고 보험회사의 협력 의료기관에 자문을 구해 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급하는 사례들이 많습니다. 예를 들어 대장암으로 진단을 받았는데 의료자문 결과 일반 암이 아닌 상피내암이라고 주장하면서 보험금의 20%만을 지급한다거나, 뇌종양은 암이 아니기 때문에 암보험금에 해당되지 않는다고 주장하는 식입니다.

 

보험회사는 전문적인 지식과 수많은 보상 경험으로 축적된 노하우를 가지고 있는 반면 그렇지 못한 소비자는 보험분쟁에서 당연히 불합리한 위치일 수 밖에 없습니다. 질병분류코드와 관련된 분쟁은 전문적인 의학 지식은 물론, 보험 약관에 대한 치밀한 분석, 그리고 보험회사와의 싸움에서 이길 수 있는 노하우가 절대적이기 때문에, 이제 힘들고 어려운 보상 문제는 이제 저희 보상마스터즈에게 맡겨주십시오. 보상마스터즈는 언제나 소비자의 입장에서 최선의 보상을 위해 노력하겠습니다.