보험 고지의무위반과 보험금청구는 별개!

 

보험고지의무위반시 보험금은 지급받을 수 있다 없다?!

 

 

 

 

 

 

 

 

보험은 하나의 상품처럼 판매가 되고 있지만 실은 보험회사가 정한 별도의 조건에 부합하지 않을 경우 가입 할 수 없다는 특징이 있습니다. 보험은 가입한 사람들로부터 모은 보험료를 토대로 보험금을 지급하기 때문에 공익성과 윤리성이 중요하며, 이를 위해 고지의무라는 제도를 두어 보험사기를 예방하고 선량한 계약자들이 피해를 입지 않도록 방지하고 있습니다.

 

하지만 의도하지 않게 미처 잘 몰라서 위반하였거나, 알고는 있었지만 크게 문제가 되지 않을거라는 자의적인 판단으로 고지의무를 위반하는 경우가 많이 있습니다. 그리고 보험 고지의무위반과 함께 많이 궁금해 하시는 것이 보험금 청구는 어떻게 되나 하는 부분인데요, 이에 대한 상법의 조문을 통해 자세히 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 상법 제 651조 (고지의무위반으로 인한 계약해지)

 

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

 

 상법 제 655조 (계약해지와 보험금액청구권)

 

보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제650조(보험료의 지급과 지체의 효과), 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지), 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)와 제653조(보험계약자등의 고의나 중과실로 인한 위험증가와 계약해지)의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구 할 수 있다. 그러나 고지의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다.

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 보험 고지의무와 그 위반이란?

 

상법 651조에서 알 수 있듯 고지의무란 '중요한 사항'이며 그 위반이란 그 중요한 사실을 고지하지 않거나 부실하게 고지한 것을 의미합니다. 중요한 사항에 대해서는 명확히 정해진 바가 없지만 통상 보험회사가 알았더라면 계약 내용에 영향을 미쳤을 사항으로 보고 있으며, 보험 가입시 작성하는 청약서와 질문지가 이에 해당한다 볼 수 있습니다.

 

2. 계약 강제 해지

 

보험을 가입하고 3년 이내에 고지의무위반 사실이 적발 될 경우에는 보험회사는 그 보험을 강제 해지 할 수 있습니다. 그러나 강제 해지는 보험회사의 선택에 따른 것으로 해지가 될지 계약 사항을 변경하여 유지 할지는 사안에 따라 다릅니다. 만약 강제 해지시에는 납입한 보험료 또는 해약환급금을 지급합니다.

 

3. 보험금 청구

 

보험회사는 보험금을 지급 할 책임이 없으며 이미 지급한 보험금이 있을 경우에는 반환을 청구 할 수 있습니다. 그러나 이것은 해당 보험사고가 고지의무위반한 사고와 인과관계가 있는 경우에만 적용됩니다. 예를 들어 우측 무릎 관절염이 있는 것을 고지하지 않았다가 관절염을 원인으로 한 우측 무릎 인공관절치환술을 하고 보험금 청구를 하였다면 보험회사는 보험금을 지급 할 책임이 없습니다. 고지의무위반 대상과 보험금청구 대상이 같기 때문이죠. 하지만 만약 우측 무릎 관절염을 고지하지 않았다가 사고로 좌측 무릎 인대파열을 당해 보험금을 청구하였다면 보험회사는 지급 책임이 있습니다. 좌측 무릎 관절염과 우측 무릎 인대파열은 아무런 관계 없기 때문입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

고지의무를 위반하게 되면 대부분의 소비자들은 양심적 가책 때문에 다른 보험금도 지급받을 수 없을거라고 포기하는 경우가 많습니다. 하지만 상법에서 인과관계가 없는 경우에는 보험금이 지급되어야 한다고 정하고 있는만큼 이는 소비자들의 명백한 권리의 하나입니다.

 

그러나 이 부분의 해결이 쉽지 않은 것은 인과관계가 있는지 없는지 여부를 소비자가 입증하여야 하기 때문입니다. 앞서 예를 든 바와 같이 누가 보더라도 일련의 연관이 없는 별개의 청구라면 상관이 없지만 그렇지 않은 경우에는 더더욱 어려움이 뒤따릅니다. 예를 들면 자궁근종을 고지의무위반하였는데 자궁암으로 보험금 청구를 한 경우, 협심증을 고지의무위반하였는데 급성심근경색으로 보험금 청구를 한 경우 등 위반 대상과 같은 부위 혹은 비슷한 증상의 사고일 경우에는 인과관계를 입증하기가 매우 어렵지요.

 

보상마스터즈에서는 소비자들이 그런 어려움을 해결할 수 있도록 도와 드립니다. 개인이 해결하기 힘든 보험금 청구 문제, 혼자 끙끙 앓지 마시고 문의 주시면 시원하게, 친절히 알려 드리겠습니다.