상해의료비와 상해통원/입원의료비

 

실손보험에서의 상해 보장 특약의 내용과 차이점 살펴보기

 

 

 

 

 

 

살아가면서 그 누구든 사소하게라도 다쳐 병원을 찾게 되는 경우가 있습니다. 뜨거운 물에 데였다던가, 요리하다 칼에 베였다던가 혹은 지금처럼 길이 곧잘 얼고 눈이 내리는 계절에는 특히 넘어져 다치는 일이 더더욱 많지요. 이러한 상해로 인해 병원을 찾았을 때, 치료 후 납부한 병원비의 일부를 돌려주는 실손보험의 특약으로는 상해의료비와 상해통원의료비&상해입원의료비가 있습니다.

 

 

 

 

 

 

구분	상해의료비	상해통원&입원의료비 (구형)	상해통원&입원의료비 (신형)
판매	2009년 9월 이후 판매 중지	2009년 9월 이전까지 판매	2009년 9월 이후부터 판매
통원 공제	-	5천원 또는 1만원	병원 급수에 따라 1만~2만원
통원 약제비	보상	보상	통원시 약제비 8천원 별도 공제
입원 공제	-	-	90%
병실차액	병실이 없었을시 7일까지 전액 보상	2인실까지 50% 보상	1일 10만원 한도로 50% 보상
의료보험 미적용시	납입 병원비의 50% (산재, 자보 보상 포함)	본인 부담금의 40% (산재, 자보 보상 제외)
진료과	한의원, 치과 포함 모든 과 인정	통원 : 한의원, 치과 제외 모든과 입원 : 한의원, 치과 포함 모든과	한의원, 치과 포함 모든 과 인정 (단, 비급여는 보상 제외)
한약 치과 보철	치료 목적일 경우 보상	치료 목적일 경우 입원만 보상	치료 목적이되 급여만 보상
보장 기한	사고일로부터 180일 이내	사고일로부터 365일 이내 통원은 30회, 입원은 횟수 무제한	매 1년마다 180회 한도로 보상 1년 보상 후 90일 제척기간 반복

 

 

 

 

 

 

위 간략 구분표에서 볼 수 있듯 상해의료비는 현재는 판매가 중단되었지만 상해통원의료비와는 달리 통원시에도 별도 공제금액이 없기 때문에 병원비 전액을 돌려 받을 수 있어 이 계약을 유지중이신 분들이 많이 있습니다. 또한 상해의료비의 가장 큰 장점은 산재나 자보처럼 본인이 부담하지 않은 의료비의 경우에도 50%를 보상 받을 수 있으며, 한약이나 치과의 보상도 가능하다는 것이죠.

 

그러나 보상 한도액이 최고 1천만원 이하이고, 사고일로부터 180일이 경과한 후의 치료는 어떤 일이 있어도 보상하지 않는다는 아쉬운 점이 있습니다. 현재 판매중인 상해통원의료비와 상해입원의료비는는 공제 금액이 있지만 상해의료비에 비해 보장 기간과 보상 한도액 크다는 것이 장점이구요.

 

 

 

 

 

 

그런데 보험회사에서 상해를 인정하지 않아 문제가 되는 경우가 있습니다. 무릎 관절 관련이나 어깨 회전근개 등 주로 관절과 근육에 관련된 청구에서 그런 분쟁이 많이 일어나는데, 특히 대표적인 예로는 디스크를 들 수 있습니다. 사람은 직립보행을 하기 때문에 척추가 서서히 퇴화하면서 20대에서부터도 디스크의 잠재적 위험을 가지고 있기에 보험회사에서는 완전한 사고로 인한 디스크의 발병은 없다고 판단하는 것이죠. 이것은 공공연한 보상 지침으로 내려져 오고 있으며 관절과 근육 계통에서 상해 불인정의 사례가 많은 것은 디스크와 마찬가지로 그만큼 많이 사용하고 또 퇴행이 잘 찾아오는 이유에서입니다.

 

위와 같은 경우 질병 담보도 함께 가입이 되어 있다면 문제 될 것이 없겠지만, 상해 담보만 가입되어 있는 경우에는 매우 문제가 되겠죠. 보상마스터즈는 그러한 보상의 어려움을 해결해 드리고 있으니, 언제고 문제가 있으시다면 주저없이 상담을 신청해 주시기 바랍니다.