실손보험 상급병실차액 총정리

 

입원시 발생하는 상급병실차액, 어떻게 얼마나 보상될까?!

 

 

 

 

<의료비 영수증의 상급병실차액 항목>

 

 

 

입원의료비 청구시 실손보험에서 자주 마찰이 일어나는 부분 중 하나가 상급병실차액입니다. 상급병실차액은 의료보험에서 지원하는 기준병실보다 높은 등급의 병실을 사용하였을 때 발생하는 비용으로, 영수증의 입원료 부분에 비급여에 해당하는 금액이 바로 그것이죠.

 

실손보험에서의 상급병실차액 보상 지급기준은 가입한 특약마다 상이한데, 어떤 특약에서 어떻게 또 얼마나 지급하는지를 살펴보도록 하겠습니다. (해당 내용은 의료보험 적용시의 일반적인 기준이며, 보험 상품마다 약간의 차이가 있을 수 있으므로 정확한 지급 기준은 가입한 보험 약관 참조)

 

 

 

■ 상해의료비 (2009년 10월 이전, 의료비 100% 보장 특약)

 

상해의료비의 상급병실차액은 원칙적으로 보상하지 않는 비용에 해당합니다. 단, 치료를 위해 반드시 상급병실을 사용해야 한다는 주치의의 소견이 있을 경우에는 예외로 하며, 입원 당시 기준병실이 없어 상급병실을 사용할 수 밖에 없었던 사유가 있을시에는 7일까지 상급병실차액 전액을 보험가입금액 내에서 보상합니다. 전자의 경우에는 주치의의 소견서, 후자의 경우에는 상급병실사용경위서라는 입증 서류가 있어야 합니다.

 

만약 기준병실이 없어 3인실에 10일 입원, <1일 5만원 x 10일 = 50만원>의 상급병실차액이 발생했을 경우, 상급병실사용경위서를 제출하면 <1일 5만원 x 7일 = 35만원>까지 보상이 됩니다.

 

여기서 주의할 점은, 실손보험의 모든 상해 특약이 위와 같이 보장하는 것이 아니라 '상해의료비'라는 특약만 해당된다는 것입니다. '상해입원의료비'라고 되어 있는 특약은 '상해의료비'와는 다른 특약입니다.

 

 

 

■ 질병입원의료비 & 상해입원의료비

 

1 ) 2009년 10월 이전, 의료비 100% 보장 특약

 

상급병실차액의 50%를 보상합니다. 단, 1인실이나 특실 등을 2인실 보다 높은 병실을 사용햇을 경우에는 2인실을 기준으로 50%를 보상합니다.

 

3인실에 10일간, <1일 5만원 x 10일 = 50만원>의 상급병실차액이 발생하였다면 <50만원 x 50% = 25만원>이 보상됩니다. 그러나 그 병실이 1인실었고 해당 병원의 2인실 비용이 1일 3만원이라면, <1일 3만원 x 10일 = 30만원>을 기준으로 50%인 15만원만 보상됩니다. 즉, 2인실 이하의 상급병실차액은 50%로 계산하면 되지만 2인실 초과의 상급병실차액은 본인이 부담해야 할 금액이 더 높습니다.

 

질병, 상해 모두 공제금액없이 의료비 100%를 보장해주는 실손보험의 보상 형태이며, 기준병실이 없었거나 주치의의 소견이 있었다는 등의 사유와 관계없이 일괄적으로 위의 기준으로 적용됩니다.

 

2 ) 2009년 9월 이후, 의료비 90% 보장 특약

 

상급병실차액의 50%를 보상하되, 1일 평균 금액 10만원을 한도로 합니다. 1일 평균 금액은 총 상급병실차액을 총 입원일수로 나누어 계산합니다.

 

3인실에 10일간 입원하여 총 50만원의 상급병실차액이 발생하였을 경우, <50만원 ÷ 10일 = 5만원>으로 1일 평균 한도액 10만원 이하이기 때문에 <일평균 차액 5만원 x 10일 x 50% = 25만원>이 보상됩니다.

 

특실에 10일간 입원하여 총 250만원의 상급병실차액이 발생하였을 경우, <100만원 ÷ 10일 = 25만원>으로 1일 평균 한도액 10만원을 초과하였기 때문에 <1일한도 10만원 x 10일 = 100만원>만 보상됩니다.

 

질병, 상해 모두 공제금액없이 의료비 90%를 보장해주는 실손보험의 보상 형태이며, 기준병실이 없었거나 주치의의 소견이 있었다는 등의 사유와 관계없이 일괄적으로 위의 기준으로 적용됩니다.

 

3 ) 질병의료비 80% 보장 특약

 

상급병실차액은 보상하지 않습니다.

 

드물기는 하지만 옛날 실손보험 가운데는 질병입원의료비의 80%만을 보장해 주는 특약이 있습니다. 이 경우에는 상급병실차액이 아예 보상하지 않는 비용으로 정해져 있습니다.