보험고지의무위반에도 보험금지급 된 사례

 

보험고지의무위반, 무조건적인 보험금 면책 사유 아니다!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보험을 흔히 '상품'을 구매하는 것과 비유하는 일이 많지만, 별다른 조건 없이 댓가만 지불하면 가질 수 있는 보통의 상품과는 달리 보험은 특정 조건에 부합하여야만 가입할 수 있다는 차이점이 있습니다. 보험은 미래의 상해나 질병의 위험을 대비하기 위한 것이지, 보험 가입 이전에 이미 존재하는 상해나 질병의 손해를 지원하는 정책은 아니기 때문입니다. 이에 대한 조건을 확인하기 위한 것이 고지의무이며, 이를 위반하였을시 보험회사는 보험금 지급을 거절하거나 보험계약을 강제 해지 할 수도 있습니다.

 

하지만 보험고지의무위반이 보험금 면책의 무조건적인 사유는 아닙니다. 고지의무위반의 각 사례별로 보험금 지급은 어떻게 이루어지는지 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 고지하지 않은 사고와 발생한 사고에 인과관계가 있을 경우

 

보험고지의무위반으로 인한 보험금 면책은, 고지하지 않은 사고(질병 또는 상해)과 청구한 보험 사고간에 인과관계가 있을 것을 전제로 합니다. 예를 들어 위궤양을 고지하지 않고 보험에 가입했다가 이후 위궤양 보험금 청구를 하였는데 고지의무위반 사실이 적발 되었을 경우, 보험회사는 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 혹은 동일한 부위가 아니더라도 고지하지 않은 사고가 보험금을 청구한 사고의 원인이 될 경우에도 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 고혈압을 고지하지 않았다가 이후 고혈압의 합병증으로 심근경색이 생긴 예처럼 말이죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

 고지하지 않은 사고와 발생한 사고가 인과관계가 없을 경우

 

위반한 사고와 동일한 부위 혹은 그것을 원인으로 하는 사고는 보상이 되지 않지만, 다른 부위 혹은 그것을 원인으로 하지 않는 사고는 보상이 가능합니다. 예컨데 위궤양을 고지 하지 않았지만 청구한 사고는 중이염일 경우, 둘은 질환이 발생한 부위나 특성 어느 것에도 인과관계가 없으므로 고지의무위반과 별개로 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

 

하지만 상해의 경우는 조금 사례가 특이합니다. 예전에 다쳤던 부위를 고지하지 않았는데 또 똑같은 부위를 다쳤을 경우, 사고의 경위는 새롭지만 이전의 상처로 인해 새로운 사고의 상처가 더 심화될 수 있기 때문에 보험금은 지급하되 일정 부분 삭감이 될 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 인과관계 여부가 불확실한 경우

 

인과관계가 있다 없다 확실한 케이스의 경우에는 분쟁이 일어나는 일이 거의 없지만, 인과관계 여부가 불확실하여 보험금 지급 여부를 놓고 분쟁이 일어나는 경우가 많습니다. 예를 들어 보험 가입 전 유방의 치밀유선조직에 대해 추적관찰을 권유받았다가 보험 가입 후 유방암으로 보험 청구를 한 경우라던가, 경계성종양 제거 사실을 고지하지 않았는데 같은 부위에 암이 발생한 것와 같이 인과관계가 의심되는 사안에서는 분쟁이 일어날 수 밖에 없지요.

 

이와 같은 경우는 소비자에게 불리하기 짝이 없습니다. 상법에서는 인과관계가 없을 경우에는 보험금을 지급해야 한다고 정하고 있지만, 그 인과관계가 없음은 소비자가 입증하여야 한다고 정하고 있기 때문이죠. 무엇을 어떻게 입증하여야 보험회사가 인정해 줄 것인지는 커녕, 이러한 사실에 대한 인지도 부족하기 때문에 보험고지의무를 위반한 소비자들은 보험금을 곧 잘 포기하곤 합니다.

 

그러나 상법에서 명백히 보장하고 있는 소비자의 권리를 정녕 아무런 노력 없이 포기하시겠습니까? 혼자가 어렵다면 전문가와 함께 하십시오. 보상마스터즈는 소비자의 입장에서 권리를 되찾아 드리기 위해 최선을 다하겠습니다.