치아파절로 인한 임플란트, 골절수술비 지급될까?

 

임플란트와 골절수술비 보험금에 대해 알아보자!

 

 

 

 

 

 

 

 

사람들이 가장 두려워 하고 싫어한다는 진료과목 치과, 그리고 부담스러운 치료 비용 탑에 꼽히는 임플란트- 고가의 치료 비용 때문에 임플란트가 개인 보험에서 보험금이 나오는지 여부를 궁금해 하시는 분들이 참 많습니다. 또한 보상이 된다 안된다 의견도 분분한데요, 정답은 가입한 보험 상품과 특약에 따라 '다르다'는 것입니다. 어떤 보험에서는 임플란트나 치아 관련 치료를 명백히 면책 대상으로 하고 있는가 하면, 임플란트도 수술비 보장이 됨을 광고하여 인기몰이 했던 보험도 있습니다. 2009년 10월 이전의 실비보험 가운데는 상해를 입었고 임플란트 외의 다른 보철이 어려울 경우 임플란트 비용을 지급하는 특약이 있기도 했죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

오늘 제가 전해드리고자 하는 이야기는 치아가 보장되는 보험 특약 가운데 '골절수술비'가 해당되는가 하는 부분입니다. 뼈에 금이 가거나 부러진 것을 의미하는 골절은, 골절 진단만으로 보험금을 지급하는 '골절진단비' 특약이 있고, 골절로 인해 수술을 했을 경우 지급되는 '골절수술비'가 있죠.

 

현재 판매되고 있는 보험의 골절진단비, 골절수술비 특약에서는 치아는 보상하고 있지 않지만, 몇년 전 보험 가운데는 치아파절(치아골절)도 보험금이 지급되는 상품들이 많이 있는데요, 특히 OO보험회사의 상품 가운데는 골절진단비와 골절수술비가 각각 100만원이 지급되는 특약이 있습니다. 만약 치아파절로 인해 임플란트시 진단비와 수술비 둘 모두를 지급받을 수 있다면 한결 치료비 부담이 줄어들겠죠? 실재 지급은 어떻게 이루어지고 있을까요?

 

 

 

 

 

 

 

 

먼저 골절수술비의 지급 요건을 살펴 보면 다음과 같습니다. ① 질병이 아닌 우연하고 급격한 외래의 사고를 원인으로 하는 골절이 일어 났어야 하고 ② 병원 또는 의원 등 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의해 ③ 회사가 인정하는 군내의 병원 또는 국외의 의료기관에서 ④ 골절 치료를 위해 해당 수술이 필요하다는 의사의 소견 하에 골절 치료를 직접적인 목적으로 ⑤ 의료기구를 사용하여 생체, 절단, 적제 등의 조작을 가하여야 한다고 약관에서 정하고 있습니다.

 

즉, 사고로 치아파절이 일어났고 소비자 본인이 원하는 치료 방법이 아닌, 치료에 반드시 필요한 수술일 경우에는 골절수술비를 지급한다는 것인데요, 예를들면 교통사고로 핸들에 얼굴을 부딪혀 치아파절이 되었는데, 임플란트 외의 보철로는 치료가 어려울 경우 골절수술비가 지급 될 수 있다는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

하지만 문제는 치아파절을 보상하는 골절수술비 특약의 심사에서 임플란트를 수술로 인정하지 않으려 하는 경우가 많다는 점입니다. 골절수술비 지급요건의 ①~④의 요건을 모두 충족하더라도 ⑤의 요건에서 임플란트 자체를 수술이 아닌 시술로 간주하여 수술비 지급을 거절하는 경우가 많다는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

보험회사의 주장이 옳냐구요? 그렇지 않습니다! 임플란트는 기존의 치아를 발치하여야 할 뿐만 아니라 잇몸을 절개 하거나 치조골을 이식하는 과정들이 보험 약관에서 요구하는 수술의 요건에 부합합니다. 그럼에도 불구하고 임플란트를 다른 치과 보철 시술과 동일하게 간주하여 보험금 지급을 거절하는 것은 부당한 일입니다.

 

만약 치아를 보장하는 골절수술비 특약에 가입되어 있고, 상해를 원인으로 치아파절이 되어 임플란트 후 보험금을 청구하였는데 지급 거절을 받으셨다면, 주치의로부터 잇몸 절제와 치조골 이식 등 수술과정을 소견서로 받아 임플란트가 수술 요건에 해당됨을 주장하셔서 여러분의 소중한 권리를 지켜 내시기 바랍니다.