<뇌졸중 진단금> 보험분쟁 쟁점 해결책

 

<뇌졸중 진단금> 보험분쟁 사례와 해결책

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<뇌졸중>이란 뇌혈관 자체의 이상으로 뇌 기능에 장애가 생기는 질환을 의미하는 것으로, 여기에는 뇌출혈과 뇌경색이 포함 되지요. 생명보험이나 손해보험의 뇌졸중 관련 진단금 상품을 살펴 보면 뇌출혈에 대해서만 보장하는 상품이 가장 많고 뇌경색에 대해서는 일부 상품에서만 보장하고 있는 것이 특징인데, 어느 쪽이건 보험금 지급면에 있어서는 까다로운 심사 규정으로 분쟁이 빈번히 발생하고 있습니다.

 

 

 

 

 

▣ 뇌출혈 진단금 분쟁 쟁점

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뇌출혈과 관련된 분쟁은 뇌출혈의 발생 원인이 "자발성"이냐 "외상성"이냐에서 기인하는 것이 많습니다. 자발성이란 원인이 질병임을 의미하는 것이고 외상성은 사고에 의한 것을 의미하는 것인데, 뇌졸중 진단금에서는 자발성만 보험금 지급 대상이기 때문입니다.

 

이를테면 자발성 뇌출혈로 인해 쓰러지다 머리에 외상을 입어 외상성 뇌출혈로 오진 된 사례처럼 자발성과 외상성의 구분이 모호한 경우 문제가 발생 할 여지가 있습니다.

 

 

 

 

 

▣ 뇌경색 진단금 분쟁 쟁점

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뇌경색에 있어서는 특히 열공성과 진구성이 문제 되는 경우가 많습니다.

 

"열공성"이란 미세 혈관이 막힌 경미한 뇌경색을 의미하는 것으로, 보험사에서는 이를 뇌경색으로 인정하지 않으려 합니다. 반면 "진구성"이란 언제 발병하였는지 알 수 없는 상태, 오래 전에 발병하여 흔적만 남은 상태를 의미하는 것으로, 보험사에서는 이 역시 진단금의 지급을 꺼려합니다.

 

열공성이나 진구성 뇌경색의 경우 보험사에서는 협력 의료 기관에 자문을 구해 진단금이 지급 되지 않는 질병분류코드로 변경하여 보험금을 면책 하는 사례가 많습니다.

 

 

 

 

 

▣ CI보험, 중대한 뇌졸중 분쟁

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최근 보험 상품에서는 뇌졸중의 보상을 강화한 <중대한 뇌졸중> 특약들이 판매 되고 있습니다. 중대한 뇌졸중에 걸리면 사망 보험금의 일부를 선지급 하는 CI보험 형태나, 진단금을 추가로 지급 하는 특약 형태로 구성되어 있지요.

 

그런데 일반 뇌졸중 진단금 상품과 달리 "중대한"이라는 단어가 붙은 만큼 보상 기준과 심사 역시 굉장히 까다로운 수준으로 업그레이드 되어 있습니다. 뇌졸중이 어떤 방식으로 어떻게 발생 되는지가 약관의 내용과 일치해야 할 뿐만 아니라, 뇌졸중으로 인한 신경학적 결손이 신경계 후유장해의 지급률 25%에 해당하는 정도여야만 진단금이 지급 됩니다. 즉, 중대한 뇌졸중 진단금을 지급 받기 위해서는 후유장해의 평가가 선행되어야 하기 때문에 보험금 청구가 2중으로 어렵고, 자연스레 분쟁도 많이 일어나는 것이지요.

 

 

 

 

 

▣ 고지의무위반과 뇌졸중

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그런가 하면 고지의무위반이 문제가 되는 사례들도 있습니다. 보험 가입 전 두통으로 병원을 찾은 예가 있다던가, 혹은 성인병을 고지하지 않은 등의 경우 보험사에서 뇌졸중과 연관지어 보험금을 면책하기도 하기 때문입니다. 특히 발병 시점을 알기 어려운 열공성 뇌경색의 경우, 보험 가입 전 발병을 의심 할 수 있으므로 고지의무위반과 엮이는 일이 많습니다.

 

 

 

 

 

▣ 최선의 해결책은 무엇?

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뇌졸중 진단금은 보통 백만 단위가 아닌 천만 단위로 분쟁이 일어납니다. 때문에 소비자 역시 포기하기 어려운 부분이지만 보험사 역시 물러서지 않으려는 경향이 있으므로, 분쟁 쟁점에 대해 어떤 주장을 어떤 방식을 통해 언제 할 것인지가 결과에 큰 영향을 미칠 수 있습니다.

 

보험 분쟁의 해결은 그에 대한 전문가인 독립 손해사정인을 통해 도모하는 것이 가장 합리적인 방법입니다. 보상마스터즈의 전 직원은 보험사 보상과 출신으로, 보험 및 의학에 대한 해박한 지식과 실무적인 보상 노하우를 갖추고 있습니다. 여러분이 직면한 어려움을 어떤 방법으로 어떻게 해결 할 수 있을지, 먼저 보상마스터즈를 통해 알아 보시기를 적극 권유 드립니다.