CI보험 "중대한뇌졸중" 진단비, 보상 가능한가?

 

 

분쟁 잦은 CI보험 "중대한 뇌졸중" 진단비

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보험이란 예기치 못한 사고에 대한 손해를 보상해 주는 일종의 대비책입니다. 그렇기에 큰 손해는 크게, 작은 손해는 작게 보상되는 것이 당연한 논리라고 할 수 있을텐데요, 참 아이러니한 것은 큰 보상이 필요 할수록 보상의 기준과 심사는 까다롭기 그지 없다는 점입니다.

 

현대인이 경계해야 할 3대 질환으로 뇌졸중은 보험에서 진단비가 지급되는 큰 손해입니다. 여기에 더해 CI보험에서는 "중대한 뇌졸중"이라고 하여 뇌졸중의 보장 내용을 한층 더 업그레이드 하고 있지만 실질적으로는 과연 보상이 가능한지 의문이 들 정도로 지급 기준이 까다롭고 분쟁이 잦습니다.

 

 

 

 

▣ 일반보험의 뇌졸중 진단비 지급 기준

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① "뇌졸중"이라 함은 뇌졸중 분류표에서 정한 I60 (거미맡밑 출혈), I61 (뇌내출혈), I62 (기타 비외상성 머리내 출혈), I63 (뇌경색증), I65 (대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착), I66 (대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착)을 말합니다.

 

② 뇌졸중의 진단 확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(CT), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

일반 진단비 특약의 내용은 비교적 간단합니다. 병원에서 의사로부터 정밀 검사 하에 I61~I63, I65~I66 코드만 부여 받으면 조건은 충족하지요. 그러나 뇌졸중의 정도가 경미하거나 발생 시기를 추정 할 수 없다는 등의 이유로 진단비가 지급 거절되는 사례가 많습니다.

 

 

 

 

▣ CI보험의 중대한 뇌졸중 진단비 지급 기준

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① "중대한 뇌졸중"이라 함은 중대한 뇌졸중 분류표에서 정한 뇌혈관의 급격한 장애(I60 (거미맡밑 출혈), I61 (뇌내출혈), I62 (기타 비외상성 머리내 출혈), I63 (뇌경색증))로 인해 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말합니다.

 

② 위 ①의 뇌혈액순환의 급격한 차단은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, 영구적인 신경학적결손이란 주관적인 자각증상(Symptom)이 아니라 신경학적 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(Sign)로 장해분류표에서 정한 "신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때"의 지급률 25% 이상인 장해 상태를 말합니다.

 

③일과성 허혈 발작, 가역적 허혈성 신경학적 결손은 보장에서 제외합니다. 또한 외상으로 인한 경우, 뇌종양으로 인한 경우, 뇌수술 합병증으로 인한 경우, 신경학적결손을 가져오는 안동맥의 폐색의 경우에도 보장에서 제외합니다.

 

④ 중대한 뇌졸중의 진단 확정은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(CT), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 영구적인 신경학적결손에 일치되게 중대한 뇌졸중에 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 합니다.

 

일반 보험에서도 다툼이 많은데 CI보험의 중대한 뇌졸중 진단비는 더 얼마나 다툼이 많을까요? 질병분류코드의 일치는 물론 뇌졸중 진단에 앞서 신경계의 후유장해를 인정 받아야 하는 전제 조건이 깔려 있습니다. 즉, 후유장해가 남지 않았다면 청구 자체가 불가능한 것입니다. 신경계의 후유장해 인정은 그것 나름 인정 과정에 분쟁의 여지가 많고 까다롭기에 그야말로 첩첩산중이라는 말이 어울리는 지급 조건입니다.

 

 

 

 

 

▣ 뇌졸중 보상, 노련한 손해사정사와 함께!

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일반 소비자로써는 과연 진단비 청구 자체가 가능한지를 판가름하기 어려울 뿐더러, 청구를 하더라도 거절 당하는 경우가 태반입니다. 약관에서 요구하는 조건들이 충족됨을 증명 할 수 없기 때문이죠.

 

이러한 어려운 보상 기준으로 인해 CI보험의 중대한 뇌졸중 진단비는 독립 손해사정사의 도움이 필수 불가결한 상황입니다. 실무적 경험과 보상의 노하우를 갖춘 노련한 손해사정사가 아니라면 성공을 기대하기 어렵습니다. 보상마스터즈는 전직원은 보험사 보상과 출신으로, 탄탄한 이론과 실무적 경험을 갖춘 인재들로 구성되어 있다고 자부합니다.

 

CI보험의 중대한 뇌졸중 진단비, 청구가 가능할지 보험금의 수령이 가능할지 궁금하십니까?  문의를 남겨 주시면 내용을 검토 후 상세히 안내해 드리도록 하겠습니다.