뇌출혈 진단비, 분쟁 해결 사례

 

 

뇌출혈 진단비, 분쟁 해결 사례

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수많은 질병 가운데 암, 심근경색, 뇌졸중은 사망률이 높은 3대 질병으로 꼽히고 있고, 보험에서도 3대 진단비 질병으로 꼽히고 있습니다. 뇌졸중 진단비는 다시 뇌출혈과 뇌경색으로 분류 되는데, 뇌경색의 경우 생명보험에서는 잘 보장하지 않는 편이지만 뇌출혈은 생명보험, 손해보험 할 것 없이 보장 담보가 판매되는 편입니다.

 

그러나 보장하는 보험이 많다고 해서 진단비를 수령하는 것이 쉬운 것만은 아닌데요, 뇌출혈 진단비의 지급 요건은 무엇인지, 그리고 보상마스터즈에서 해결한 분쟁 해결 사례까지 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

▣ 뇌출혈 진단비의 지급 요건

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뇌출혈이란 두개 내의 출혈으로 신체에 이상이 생기는 것을 말합니다. 고혈압이나 뇌동정맥의 기형 등 질병적 요인으로 인해 발생 하기도 하고, 머리를 심하게 부딪히는 등의 사고로 발생 할 수도 있지요. 전자를 자발성 뇌출혈이라 하고 후자를 외상성 뇌출혈이라고 합니다.

 

약관에 의하면 뇌출혈 진단비는 아래 질병분류코드에 해당하는 진단을 받을 시 지급 되는데요,

   I60 거미막밑 출혈

   I61 뇌내출혈

   I62 기타 비외상성 머리내 출혈

I코드는 자발성 뇌출혈에 해당하는 코드이며, 외상성 뇌출혈은 상해코드인 S코드이기 때문에 진단비의 지급 요건에 해당하지 않습니다.

 

즉, 뇌출혈 진단비는 질병적 요인으로 인한 뇌출혈, 자발성 뇌출혈의 경우에만 지급이 가능합니다.

 

 

 

 

▣ 뇌출혈 진단비 분쟁 해결 사례

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- 의뢰인 OOO님 부친, 어느 추운 겨울 아침 출근길에 쓰러져 있다 행인에게 발견되어 응급실로 후송

- 두개부 깊은 상처가 관찰되어 Br.CT 검사 결과 뇌출혈 진단 하에 응급 수술 시행

- 두개부의 상처로 인해 외상성 뇌출혈로 진단

- 의뢰인 OOO님, 보험사에 진단비 청구하였으나 보험금 지급 거절

- 의뢰인 OOO님, 보상마스터즈에 상담 요청

- 보상마스터즈, 영상기록 확인, 주치의 면담 등 조사 시행

- 조사 결과 외상으로 인한 뇌출혈이 아니라 자발성 뇌출혈로 인해 넘어지는 과정에서 상처가 생긴 것으로 확인

- 주치의 소견 및 제3차 의료기관의 자문 등 입증자료 구비 후 진단비 재청구

- 뇌출혈 진단비 전액 수령 성공

 

 

 

 

▣ 중대한 뇌졸중 진단비, 분쟁 심화

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위 사례와 같이 일반적인 뇌출혈 진단비에서 자발성이냐 외상성이냐를 놓고, 또는 자발성이더라도 질병분류코드의 부여나 고지의무와 관련하여 분쟁이 일어나는 경우가 있는가 하면, CI보험에서는 더욱 심화된 분쟁이 발생하기도 합니다.

 

CI보험이란 중대한 질병으로 진단 시에 사망보험금에서 일부를 선지급하는 형태의 보험인데요, 이 중대한 질병에는 뇌졸중 또한 포함 됩니다. 그런데 "중대한"이라는 단어가 앞에 붙고 진단비 액수가 커진만큼 지급 요건이 까다롭기 그지 없습니다. 질병분류코드 I60, I61, I62에 해당하는 것은 물론 영구적인 신경학적결손이 있어야 하는 등 약관에서 요구하는 조건을 갖추기가 여간 어려운 것이 아닙니다. 특히 신경학적결손의 경우 검사 방법이나 주치의에 따라 진단의 정도가 달라질 수 있기 때문에 전문 손해사정인을 통해 진단 받는 것이 좋습니다.

 

 

 

▣ 보험 분쟁은 독립 손해사정인에게-

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뇌출혈처럼 의학적인 깊이가 있고 진단비의 액수가 큰 질병의 보험 분쟁은 사실 소비자 개인의 힘으로는 해결하기 어렵습니다. 보험사에서 제시하는 면책에 대한 근거를 의학적, 약관적 반증 자료를 제시하여야지만 진단비를 지급 받을 수 있는데, 소비자에게 의학적, 약관적 전문 지식이 없는 것은 당연한 일이기 때문입니다.

 

대신 소비자들이 보험에서 불리한 위치에 처했을 때 이를 해결 할 수 있도록 독립 손해사정인을 통해 분쟁을 진행 할 수 있습니다. 독립 손해사정인은 보험사의 입장이 아닌 소비자의 입장에서 공정하고 객관적으로 심사를 진행하여 소비자들이 최대한의 보험금을 수령 할 수 있도록 돕습니다.

 

보상마스터즈에서는 다년간 쌓아 올린 보상 노하우를 보유하고 있습니다. 혼자서 해결하기 어려운 뇌출혈 진단비 분쟁, 이제 보상마스터즈에게 맡기고 시원한 결과를 기다려 보시기 바랍니다.