뇌출혈 진단금 청구시 체크 POINT

 

 

뇌출혈 진단금 청구시 체크 POINT

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단단한 두개골 속에서 많은 기능을 복합적으로 수행하는 뇌는 굉장히 연약한 부위입니다. 여기서 발생한 출혈은 뇌 기능에 심각한 지장을 초래 할 뿐만 아니라 사망에 이를 정도로 위험하기 때문에, 뇌출혈은 3대 위험 질병으로 꼽히고 있으며 보험에서도 높은 진단금을 보장하고 있습니다.

 

그러나 질병이 중하고 진단금 보장 액수가 높을수록 보험금의 지급 기준은 까다롭기 그지 없는데요, 뇌출혈 진단금의 지급 기준은 무엇이고 또 어떤 부분들이 분쟁의 대상이 되고 있는지를 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

▣ 질병분류코드

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   I60 거미막밑 출혈

   I61 뇌내출혈

   I62 기타 비외상성 머리내 출혈

 

모든 질병의 진단은 한국표준질병-사인분류의 코딩 지침에 따라 질병분류코드를 부여하게 되어 있습니다. 질병분류코드 중에서도 위 세가지에 해당하는 코드가 부여되어야 뇌출혈 진단금을 청구 할 수 있지요.

 

그러나 보험사에서는 위 세가지 진단 코드를 부정하고 진단금이 지급 되지 않는 다른 코드를 주장하며 보험금을 면책하기도 합니다. 뇌출혈의 발병 시기, 증상, 치료 방법 등이 보험사의 내부적 심사 지침에 부합하지 않을 경우, 협력 의료 기관의 자문을 거쳐 진단 코드를 변경함으로써 분쟁이 발생합니다.

 

 

 

 

 

▣ 자발성 OK, 외상성 NO

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뇌출혈의 발생 원인은 사고에 의한 외상성과 사고와 관계없이 질병으로만 발생하는 자발성이 있는데, 진단금은 이 중 자발성의 경우만을 보장합니다.

 

그런데 보상마스터즈에는 이러한 분쟁 해결 사례가 있었습니다. 머리에 상처를 입고 쓰러져 있다 발견된 환자가 있었는데요, 처음에는 넘어져서 뇌출혈이 생겼을 것이라 진단되었는데 보상마스터즈에서 조사해 보니 사실은 뇌출혈로 인해 의식을 잃으면서 넘어져 머리에 상처가 생긴 것이었습니다. 이처럼 자발성인지 외상성인지 확실한 조사가 필요한 사안들도 분명 있습니다.

 

 

 

 

 

▣ CI보험에서는 영구적 신경학적결손 필요

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대부분의 보험은 위에서 살펴 본 I60, I61, I62 진단코드에 해당하는 비외상성 뇌출혈이면 진단금을 청구 할 수 있지만, CI보험에서는 영구적인 신경학적결손이라는 난해한 조건까지 충족해야만 합니다.

 

영구적 신경학적결손이란 언어장애, 운동실조, 마비 등의 장애 상태가 영구적으로 지속되는 상태를 말합니다. 단순한 의사의 소견이나 검사만으로는 인정되지 않고, 보험 후유장해 특약에서 정한 신경계 후유장해의 지급률 25% 이상에 해당하여야만 인정이 됩니다. 후유장해는 뇌출혈 진단금 특약과는 별개로 지급이 까다로운 항목이라 보험금 청구가 2중으로 어려운 것이지요.

 

 

 

 

 

▣ 고지의무 위반

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보험 가입 시 고지의무를 위반한 사항이 있다면 보험금 청구시 불리한 정황에 처할 수 있습니다. 고지하지 않았던 내용과 뇌출혈이 전혀 일련의 관계도 없다면 무관하지만 (예를 들어 관절염과 뇌출혈, 위궤양과 뇌출혈), 관계가 조금이라도 의심되는 경우에는 진단금의 지급이 거절 될 수 있습니다.

 

이런 경우 소비자는 고지의무 위반 내용과 뇌출혈 사이에 의학적으로 관련이 없음을 입증하여야만 진단금을 수령 할 수 있으나, 전문가의 도움 없이 입증하기에는 상당히 어려운 부분일 수 밖에 없습니다.

 

 

 

 

 

▣ 뇌출혈 진단금 분쟁 전문, 보상마스터즈

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위에서 살펴 본 바와 같이 뇌출혈 진단금 청구는 다양한 분쟁의 가능성을 가지고 있습니다. 어려울 때일수록 큰 도움이 되었으면 하는 바람에서 마련한 보험이지만, 실상은 어려울 때 더 어려운 상황에 직면하게 되는 안타까운 사례들도 많이 있지요. 그런데 그 사례 중 다수는 진단금 지급이 타당하다는 의학적, 약관적 증명으로 해결 할 수 있는 문제들입니다.

 

보상마스터즈에서는 소비자들이 제대로 된 입증을 하지 못해 수령하지 못하는 뇌출혈 진단금의 청구를 도와 드리고 있습니다. 보험사 출신의 쟁쟁한 손해사정인들이 다년간의 보상 노하우를 통해 소비자의 입장에서 분쟁을 진행해 드립니다. 뇌출혈 진단금, 억울한 일이 있으시다면 해결 방법이 있는지 보상마스터즈에서 적극적으로 모색해 드리도록 하겠습니다.