씹어먹거나 말하는 장해보상 (실어증&치아결손 장애 등)

 

씹어먹는 기능, 말하는 기능, 치아결손에 대한 개인보험 후유장해 보상 기준

 

 

 

 

 

 

 

 

 

질병이나 상해로 인한 신체의 이상 상태가 치료를 하였음에도 지속 될 경우 보상해주는 보험 특약을 '후유장해'라고 합니다. 후유장해에서 보상하는 신체 부위는 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(등뼈), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉·복부 장기 및 비뇨생식기, 신경계·정신행동의 13개 부위인데요, 그 중 네번째인 씹어먹거나 말하는 기능의 장해 보상 기준에 대해 살펴보도록 하겠습니다.

 

씹어먹거나 말하는 장해는 아래와 같이 실어증과 치아결손에 대한 부분도 함께 보상하는 것이 특징입니다.

 

 

 

 

 

 

 

※ 가입한 보험 상품마다 내용이 상이할 수 있으므로 정확한 기준은 가입한 보험 약관 참조

 

장해의 분류	지급률
1 ) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때  2 ) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때  3 ) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때  4 ) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때  5 ) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때  6 ) 십어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때  7 ) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때  8 ) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때  9 ) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	100 80 40 20 10 5 20 10 5

 

 평가기준

 

1 ) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라

     종합적으로 판단하여 결정한다.

2 ) "씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를

     말한다.

3 ) "씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는

     섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4 ) "씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나

     이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5 ) "말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를

     말한다.

     ① 구순음 (ㅁ,ㅂ,ㅍ)     ② 치설음 (ㄴ,ㄷ,ㄹ)     ③ 구개음 (ㄱ,ㅈ,ㅊ)     ④ 후두음 (ㅇ,ㅎ)

6 ) "말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 위 5 )의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를

     말한다.

7 ) "말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 위 5 )의 4종의 어음 중 1종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를

     말한다.

8 ) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9 ) "치아의 결손"이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.

10 ) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착지와 포스트, 인레인만을 한 치아는

       결손된 치아로 인정하지 않는다.

11 ) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이

       새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

12 ) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.

13 ) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.

 

 

 

 

 

 

뇌 손상으로 인한 실어증이나 치아결손을 포함하여 모든 후유장해는 영구적이어야 보상되는 것이 원칙입니다. 영구적이라 함은 말 그대로 장해의 상태가 호전 될 기미가 없는 것을 의미하며, 일시적으로 장해가 나타나는 것은 한시장해라고 하는데, 5년 이상의 한시장해의 경우에는 본래 지급 될 보험금의 20%만 보상합니다.

 

※ 보험금 계산 방법

ex ) 후유장해 특약 1억에 가입되어 있고, 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 경우

      - 영구장애 : 1억원 x 지급률 5% = 500만원

      - 5년 이상 한시장애 : (1억원 x 지급률 5%) x 20% = 100만원

 

 

 

 

 

 

 

장해가 상해에 의한 것이어야 하는지, 질병에 의한 것이어야 하는지는 가입하고 있는 특약의 내용에 따라 다릅니다. 후유장해 특약은 질병 또는 상해만 보장하는 것, 질병과 상해 함께 보장하는 것, 질병 또는 상해에서 50% 이상 또는 80% 이상의 지급률에 해당하는 고도 장해를 입어야만 보장하는 것 등 그 종류가 굉장히 다양하기 때문에 자신이 가입하고 있는 후유장해 특약이 어디에 해당하는지를 반드시 체크해 보아야 합니다.

 

하지만 후유장해 보상 청구는 쉽지 않은 경우가 많습니다. 질병인지 상해인지 여부를 놓고 분쟁이 일어나거나, 영구장애인지 한시장애인지, 또 한시장애가 몇 년 이상인지, 그리고 검사 결과를 놓고도 빈번하게 분쟁이 일어납니다. 보험회사에서는 후유장해 보험금을 굉장히 까다롭게 지급하기 때문에 만약 보험회사로부터 후유장해 보험금의 지급을 거절 받거나 예상보다 적게 지급하려 한다면, 부당한 부분은 없는지 반드시 독립 손해사정사를 통해 확인해 보아야 합니다.