급성심근경색증 진단비 분쟁

 

급성심근경색증 진단비의 지급 기준과 분쟁

 

 

 

 

 

사망률이 높을 뿐 아니라 한번 죽은 심장의 조직은 다시 살아나지 않기에 급성심근경색증은 뇌졸중과 함께 현대인들이 주의해야 할 성인병으로 손꼽히고 있습니다. 이에 보험에서도 진단비 특약을 별도로 마련하고 있지요. 다만 일정 조건을 충족하여야만 진단비를 지급하는데, 그 지급 기준은 어떻게 되는지 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

※ 보험 상품마다 내용이 조금씩 상이할 수 있으므로 정확한 기준은 가입한 보험 약관 참조

1 ) 급성심근경색증이라 함은 「급성심근경색증 분류표」에서 정한

     급성심근경색증(I21), 속발성심근경색증(I22), 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)을 말합니다.

 

2 ) 급성심근경색증의 진단 확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는

     국외의 의료기관의 의사 (치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께

     심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

     그러나 피보험자가(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여

     급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를

     진단 확정의 기초로 할 수 있습니다.

 

3 ) 보험계약일로부터 1년 미만 시, 보험가입금액의 50%

     보험계약일로부터 1년 이상 시, 보험가입금액의 100%

 

위에서 살펴본 바와 같이 급성심근경색증의 진단비는 의사로부터 정밀 검사를 통해 질병분류코드 I21, I22, I23로 확정 진단시에 지급을 받을 수 있으며, 보험 가입 시점으로부터 1년 이상인가 미만인가에 따라 지급 액수가 달라지게 됩니다.

 

 

 

 

 

그런데 심근경색증이지만 I21~I23에 해당하는 진단을 받지 못한 경우, 확정진단을 받지 못한 경우, 급성심근경색증으로 사망하였으나 치료받고 있던 기록이 없는 경우 보험회사와 소비자간의 분쟁이 일어나는 케이스들이 많이 있습니다. 소비자로써는 억울한 부분이 있고, 보험회사에서는 지급 기준에 미달한다는 이유로 진단비 지급을 거절하기 때문이죠.

 

하지만 분쟁의 케이스들 가운데는 지급받을 길이 없는 케이스도 있지만, 지급이 가능한데도 지급하지 않으려 하는 케이스도 분명 존재합니다. 다만 보험분쟁은 보험약관에 대한 해석과 의학적인 고도의 지식과 노하우를 필요로 하기 때문에 일반 소비자들이 분쟁을 진행하기가 쉽지 않으므로 전문 손해사정인의 도움을 받으시기를 권장드립니다.

 

또한 보험 가입 1년이 되지 않았는데 진단비를 청구한 경우에는 고지의무위반 여부를 확인한다는 명목으로 조사를 나와 보험금을 지급하지 않으려 하는 경우도 더러 있습니다. 보험 가입 전 심근경색증으로 검사나 치료받은 사항이 없을시에는 문제되는 일이 별로 없지만, 고혈압이라던가 흉통이 있었다던가 조금이라도 연관지어 생각 할 수 있을만한 부분이 있으면 지급을 거절하려 하기 때문에 이 역시 전문 손해사정인의 의뢰를 통해 공정한 심사가 이루어질 수 있도록 하는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

출처 : 보험다빈 http://blog.naver.com/zinfc/150070246801

 

 

 

CI보험이나 리빙케어보험의 중대한 급성심근경색증 진단비는 더더욱 지급 기준이 까다롭습니다. 까다로울 뿐만 아니라 미세경색이나 작은 손상을 보상에서 제외한다는 명확하지 않은 기준 때문에 더더욱 분쟁이 많은데요, 이러한 경우에도 보상마스터즈로 문의주시면 해결이 가능한지 여부를 시원하게 알려드리도록 하겠습니다.