대장점막내암 암보험금 지급률은 몇%?

대장점막내암, 암보험금 100% 지급 가능성 있다!

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보험상품은 의료 현황과 보험금 청구 현황 등의 흐름에 따라 끊임없이 보장을 축소하고 확대하는 개정을 거듭합니다. 최근 이슈가 되고 있는 추이 중 하나는 일부 보험사만 명시하고 있던 <대장점막내암 소액암 규정>을 너도나도 도입하기 시작하였다는 점인데요,

 

쉽게 말해 암보험금이 가입 금액의 100%로 보상되던 대장점막내암이 가입금액의 10%~20%선으로 축소 보장하는 규정이 본격적으로 약관에 명시되기 시작했다는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

이와 같은 내용을 역으로 풀이하자면 이전 보험 약관에서는 대장점막내암의 암보험금 지급률이 10%라는 규정이 전혀 없었다는 이야기가 됩니다. 실제로 대부분의 보험에서는 대장점막내암에 대한 언급은 일절 없었습니다.

 

약관에 별도의 규정이 없다면 암보험금 지급률은 100%여야 한다고 해석 할 수 있습니다. 그러나 규정이 없는 보험에서도 대장점막내암은 10%선으로 보상되는 사례가 부지기수입니다. 왜 그럴까요?

 

 

 

 

 

 

 

본래 전통적인 보험상품에서는 대장암 중 대장상피내암(제자리암)에 대하여만 지급률을 10%로 제한해 왔습니다. 상피내암은 암이 본격적인 활동을 시작하지 않은 가장 초기의 암이기 때문에 치료가 쉽고 예후도 좋아 보장이 적게 책정되어 있습니다.

 

대장점막내암은 암이 막 활동을 시작한 단계로 상피내암의 다음 단계쯤으로 설명 할 수 있습니다. 대장점막내암은 상피내암이 아니므로 약관의 내용을 단순 해석하자면 암보험금은 100% 보상되는 것이 맞습니다.

 

그런데 문제는 질병분류체계상 점막내암과 상피내암을 동일한 단계로 보는 견해와 다른 단계로 보는 견해가 대립되고 있다는 점입니다. 같은 대장점막내암이더라도 어떤 주치의는 질병분류코드를 C코드(암 코드)를 적용하는가 하면 어떤 주치의는 D코드(상피내암 코드)를 적용하는 것도 이 때문입니다.

 

 

 

 

 

 

 

보험사에서는 소비자가 D코드로 진단서를 받아 오면 주치의가 상피내암으로 진단하지 않았느냐며 암보험금을 10%만 보상합니다. C코드로 진단서를 받아 오더라도 대장점막내암을 상피내암으로 자문해 주는 전문의에게 자문을 구해 진단을 변경, 암보험금을 10%만 보상합니다.

 

처음부터 대장점막내암은 10%만 보상하겠다고 지침을 세워두고 심사하기 때문에 소비자는 보험사로부터 정당한 보상이 무엇인지 알기도 어렵고 정당한 보험금을 받기도 어려운 실정입니다. 이와 같은 논란이 점차 불거지자 대장점막내암의 암보험금 지급률은 10%라고 아예 약관에 못박기 시작한 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

대장점막내암에 대한 언급이 있는 보험상품은 아쉽지만 암보험금이 10%로 보상되는 것이 타당하나, 언급이 없는 보험상품은 암보험금 100% 보상 가능 여부를 객관적으로 검토받아 보아야 합니다.

 

보험사에서 마련한 지급률 10%의 벽을 깰 수 있는 사례를 <보상마스터즈>는 알고 있습니다. 대장점막내암과 상피내암이 다르다는 증명을 의학적, 질병분류체계적, 약관해석적으로 제시하여 미지급된 암보험금의 지급 가능성을 높여 드리겠습니다.