척수종양 보험금상담 사례

 

보험회사에서 지급 거절한 척수종양 보험금, 다시 받을 수 있을까?

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험금 상담 사례

 

Q. 2005년 척수종양 진단을 받고 수술 후 보험금을 청구하였는데, 당시 진단은 경계성종양이었으나 보험회사에서는 양성종양으로 볼 수 있다 설명하며 보험금을 지급하지 않았습니다. 최근 다시 알아보니 보험회사에 이의를 제기하면 보험금을 받을 수 있다고 주변 사람이 말하던데 가능한가요? 현재 수술 부위 통증으로 잠을 잘 수가 없고 보행도 제한이 있습니다. 재청구 할 수 있는지 궁금하여 상담 드립니다.

 

얼마 전 보상마스터즈로 위와 같은 보험금 상담이 들어왔습니다. 척수종양 보험금을 면책 받고 무려 7년이나 지난 지금, 보험회사에 다시 재심사를 요청 할 수 있을까요?

 

7년이라는 시간이 흘렀다 하더라도, 당시 보험 심사가 잘못 이루어진 부분이 있다면 당연히 재심사를 요청 할 수 있습니다. 심사가 잘못 이루어진 것은 명백히 보험회사의 책임이기 때문이죠. 따라서 재청구를 위해서는 당시 보험회사가 보험금을 지급하지 않았던 이유가 타당한지를 먼저 살펴보아야 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 보험사는 왜 보험금을 면책했나?

 

위 상담자 분께서 보험회사에 청구하였던 보험금은 암보험금(암진단비, 암수술비, 암입원비)이었을 것입니다. 경계성종양, 양성종양과 관련하여 실비에서는 면책 당할 이유가 없지만 암보험금에서는 자주 일어나는 분쟁 사례 중 하나이거든요. 암보험금은 암, 즉 악성종양일 경우 보험 가입 금액의 100%가 지급되고, 피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성종양인 경우에는 보험 가입 금액의 10~30%가 지급됩니다. 만약 보험회사에서 주장한 바와 같이 상담자 분의 척수종양이 경계성이 아닌 양성이었다면 암보험금을 지급받지 못한 것이 당연합니다.

 

그러나 주목해야 할 점은 위 척수종양은 주치의로부터 경계성으로 진단을 받았는데 보험회사에서는 양성을 주장하였다는 점입니다. 진단은 검사와 치료를 담당한 주치의로부터 내려지는 것임에도 불구하고 보험회사에서는 협력병원에 의료자문을 구해 소비자가 받아 온 진단을 뒤바꾸는 사례가 많이 있습니다. 뒤바뀐 진단이 소비자에게 유리한 것이 아니라, 악성은 경계성 또는 양성으로, 경계성은 양성으로 낮춰 주장하기 때문에 문제가 되고 있습니다. 종양은 조직병리학적 입장에서 보느냐, 임상학적 입장에서 보느냐 등에 따라 진단이 달라지기도 하는데, 보험회사에서는 이를 이용하여 자기네에 유리한 진단을 주장함으로써 보험금을 면책하거나 적게 지급하기도 하는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 면책 당한 척수종양 보험금, 다시 받을 수 있을까?

 

물론 주치의 역시 사람이기 때문에 그 진단이 항상 정확한 것은 아닙니다. 그렇기 때문에 오진단 여부를 확인하기 위해 보험회사에서 보험 조사를 나오고 의료자문을 구하는 것 자체는 부당한 일이 아닙니다. 그러나 타당성이 결핍된 오진단이 아닌, 주치의의 소견이 반영 된 진단인데도 보험회사에서 자기네에 더 유리한 진단을 주장한다는 것은 불합리한 일입니다.

 

위 상담자 분의 경우 7년이 지난 지금에 이르기까지 후유증이 남아 있을 정도이고, 최초 진단을 경계성종양으로 받았던 만큼, 당시 진료 기록과 수술 기록, 검사 결과지 등을 통해 보험회사의 주장이 타당하였는지 여부를 재검토 해 볼 필요가 있을 것이라고 판단됩니다.

 

만약 여러분 가운데도 척수종양, 혹은 다른 종양과 관련하여 보험금을 지급받지 못하거나 일부만 지급 받으셨다면 주저없이 보상마스터즈의 문을 두들겨 주시기 바랍니다.