급성심근경색 보험금 분쟁 해결해 드립니다!

급성심근경색 보험금 분쟁, 전문적인 검토 필요!

---

 

 

 

 

 

 

 

 

중한 질병일수록 보험금이 큰 경우가 많고, 보험금이 클수록 약관의 해석은 물론 의학적 입장까지 분쟁의 쟁점이 되는 경우가 많습니다.

 

급성심근경색은 주로 진단비와 관련된 분쟁이 가장 빈번한데요, 약관에 규정된 주요 지급 기준을 통해 구체적인 분쟁 사례를 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

1. 급성심근경색은 <보험기간> 중에 확정진단되어야 합니다.

 

보험기간이라 함은 보험의 효력이 유효한 상태를 의미하므로 실효 중 진단은 보험금이 지급되지 않습니다만, 실효에 이르게 된 구체적인 정황, 보험사의 귀책사유 여부 등에 따라서는 다퉈 볼 여지가 있습니다.

 

또한 대부분의 급성심근경색 진단비 상품에서는 보험계약일로부터 1년을 기준으로 지급률을 달리 하므로 진단일을 확정 짓는 문제가 발생 할 수도 있습니다.

 

 

 

 

 

 

2. 급성심근경색의 <질병분류번호>는 I21, I22, I23이어야 합니다.

 

주치의로부터 급성심근경색이라는 이야기를 들었더라도 진단서상 기재된 질병분류번호가 I21, I22, I23이 아니면 보험금은 지급되지 않습니다.

 

반대로 I21, I22, I23으로 분류 할 수 있음에도 협심증으로 질병분류번호를 적용하는 경우가 간혹 있는데, 이에 대하여는 검사 결과를 토대로 질병분류체계에 대한 명확한 해석이 필요합니다.

 

 

 

 

 

 

3. 급성심근경색의 진단은 병력과 함께 <심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장효소검사 등>을 기초로 하여야 합니다.

 

그러나 급성심근경색은 환자 개개인의 특성상 위 검사 방법으로 진단이 어려운 경우가 있습니다. 보험사에서는 상기 외 검사에 대하여 객관성을 인정하지 않는다면 진단에 대한 타당성을 보다 적극적으로 입증 해내어야 합니다.

 

 

 

 

 

 

4. <확정진단> 되어야 합니다.

 

진단에는 추정진단(의증)과 확정진단이 있습니다. 확정진단은 해당 질병에 대한 의학적 특성이 검사를 통해 객관적 수치가 확인 된 진단이고, 추정진단은 객관적 검사 결과는 존재하지 않지만 증상이나 정황으로 보아 임시적으로 내리는 진단입니다.

 

확정진단은 특히 피보험자가 급성심근경색으로 급작스러운 심장마비가 발현하여 충분한 검사를 시행하기 전 사망한 경우 분쟁이 잦습니다. 검사 시행 전 사망은 확정진단이 내려지지 않으므로 보험금을 지급 받기 위해서는 확정진단에 준할 수 있는 근거를 보험사에 제시 할 수 있어야 합니다.

 

 

 

 

 

 

5. <중대한> 급성심근경색의 지급 요건 충족

 

CI보험 및 중대한 급성심근경색 진단비 상품에서는 위 4가지 기준 외에도 전형적인 흉통, 심근효소의 증가, 심초음파상 ST분절의 상승이라는 3가지 요건을 동시에 충족 할 것을 지급 요건으로 합니다.

 

그러나 환자 개개인의 특성상 3가지 요건이 모두 충족 되지 않는 급성심근경색인 경우도 있으므로 검토가 필요합니다.

 

 

 

 

 

 

이처럼 급성심근경색과 관련된 보험금 분쟁은 하나하나의 쟁점이 매우 심도있기 때문에 어설픈 대응으로는 해결하기 쉽지 않습니다. 개개별 사안에 대한 의학적 특성의 입증은 물론 약관의 해석, 질병분류체계에 대한 해석, 의학적 견해까지 전문적인 검토를 거쳐야 보상에 가까워질 수 있습니다.

 

<보상마스터즈>는 다년간 보험사 보상 실무에서 쌓아온 탄탄한 보상 노하우를 소비자의 진정한 보상 권리 실현을 위해 펼치고 있습니다. 어렵고 힘든 보험금 분쟁, 혼자 끙끙 앓지 마시고 보상마스터즈와 함께 해결하십시오!