후유장해 ) 신경계장애, 정신행동 장애

 

신경계·정신행동 후유장해 보상 기준

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개인보험의 <후유장해 특약>은 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(등뼈), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락 흉·복부 장기 및 비뇨생식기, 신경계·정신행동의 13개 부분에 대한 장애를 보상하는 특약입니다.

 

이 중 신경계·정신행동 부분에서는 신경장애, 정신행동장애, 치매, 간질 발작에 대해 보상하고 있는데, 이번 시간에는 신경장애 및 정신행동장애의 보상 기준을 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

▣ 신경계 장애

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장해의 분류	지급률(%)
신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때	10~100%

 

1. 신경계에 장해를 남긴 때"라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

 

2. 위 ①의 경우 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

 

3. 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

 

4. 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.

 

5. 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

 

 

 

 

 

▣ 정신행동 장애

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장해의 분류	지급률(%)
1 ) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는       감금 상태에서 생활해야 할 때	100
2 ) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금 상태에서 생활 할 정도는 아니나       자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때	70
3 ) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의       기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태	40

 

1. 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

 

2. 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.

 

3. 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.

 

4. 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.

 

5. 평가의 객관적 근거

 

① 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.

② 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정 혹은 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들 (뇌SPECT 등)

- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

 

6. 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

 

7. 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

 

8. 정신 및 행동장해의 경우 간병인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 간병의 내용에서는 생명유지를 위한 간병과 행동감시를 위한 간병을 구별하여야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

위 보상 기준에서 알 수 있듯 신경계·정신행동 장애는 "일상생활 기본동작ADLs 제한 장해평가표"라는 또 다른 장애 판정 기준에 따르고 있는데요, ADLs 장해평가표란 이동 동작, 음식물 섭취, 배변·배뇨, 목욕, 옷입고 벗기의 다섯가지 일상생활 기본 동작에 어떤 장애가 얼만큼 남았는지를 평가하는 표입니다.

 

>> 일상생활 기본동작ADLs 제한 장해평가표 바로가기

 

 

 

 

 

 

신경계·정신행동 후유장해 보상 기준은 질병과 상해가 모두 동일하지만, 특약이 상해만 보장하거나 질병만 보장하는 상품이 많으므로 사고의 원인과 가입한 특약의 보장 내용이 일치하는지를 확인해 볼 필요가 있습니다.

 

또한 신경계·정신행동 후유장해는 다른 후유장해에 비해 평가가 까다롭기 때문에 분쟁의 발생도 잦습니다. 얼만큼의 장애를 인정 받느냐에 따라 보험금의 지급 가능 여부나 지급 될 보험금의 액수에도 차이가 발생하게 되구요. 보상마스터즈는 다년간의 보상 경력을 통해 후유장해 보상 및 후유장해 평가, 분쟁 해결 등의 도움을 드리고 있으니 어려움이 있으신 분들은 언제든 상담을 신청해 주시기 바랍니다.