ADLs：일상생활 기본동작 제한 장해평가

 

신경계·정신행동 장해 및 중대한 뇌졸중의 평가 기준 ADLs

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아침에 일어나서 씻고 식사를 하고 외출복으로 갈아 입고 회사로 출근하는- 지극히 일상적이고 평범한 행동들이지만 그렇기 때문에 거기에 남는 장해는 더욱 크고 불편하게 느껴질 수 밖에 없을 것입니다.

 

ADLs는 위와 같은 "이동 동작", "음식물 섭취". "배변·배뇨", "목욕", "옷입고 벗기"의 5가지 일상생활 기본동작을 정리한 것입니다. 영구적인 장애를 보장하는 개인보험의 <후유장해> 특약에서는 ADLs의 어떤 동작에 얼만큼의 장해가 남았는가에 따라 보험금을 책정 합니다.

 

또한 <중대한 뇌졸중 진단비> 특약에서도 ADLs의 제한이 25% 이상일 것을 보험금 지급 요건으로 하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 ■ 일상생활 기본동작(ADLs> 제한 장해평가표 ■  

 

유형	제한 정도	지급률 (%)
이동 동작	- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 도움이 없이는 방 밖을     나올 수 없는 상태  - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올수 없는 상태  - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태  - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 예를 들어 난간을 잡지 않고는    계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태,    계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태	40   30 20 10
음식물 섭취	- 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은    전적인 영양공급을 받는 상태  - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀    할 수 없는 상태  - 숟가락 사용은 가능하나 젖가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어    부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태  - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나    음식물을 자르지는 못하는 상태	20   15   10   5
배변·배뇨	- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어    타인의 계속적인 도움이 필요한 상태  - 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에    다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태  - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이    필요한 상태  - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이    어려운 상태	20   15   10   5
목욕	- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태  - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태  - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀수 있는 상태	10 5 3
옷입고 벗기	- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태  - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의중 하나만을 착용 할 수 있는    상태  - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 단추를 잠그는 등의 마무리는    불가능한 상태	10 5   3

 

 

 

 

 

ADLs 제한은 상해나 질병에 관계 없이 위 표와 동일하게 평가 됩니다. 단, 후유장해 특약은 상해만 보장하거나 질병만 보장하는 상품으로 나뉘어져 있으므로 ADLs 제한의 원인과 가입하고 있는 보험의 보장 내용에 대해 살펴 본 뒤 보험금을 청구하셔야 합니다.

 

또한  50% 이상 또는 80% 이상이라 명시 되어 있는 후유장해 특약은 ADLs 제한의 합계가 50% 또는 80% 이상일 경우에만 보장하는 상품이라는 점을 참조하시기 바랍니다.

 

 

 

 

 

후유장해 보험금은 위 ADLs 제한의 지급률을 후유장해 특약 가입 금액에 곱하여 계산 합니다. 보험금은 영구장해일 경우 100% 지급을 원칙으로 하며 한시장해는 5년 미만은 불인정, 5년 이상은 20%를 지급합니다.

 

 상황예시

 

사고로 이동동작 3번째 항목(10%)과 배변·배뇨 2번째 항목(15%) 제한이 발생한 경우

상해후유장해 특약 1억원 가입

 

 보험금

 

영구장해일 경우 : 1억원 x (10% + 15%) = 2천5백만원

한시장해(5년 이상)일 경우: {1억원 x (10% + 15%)} X 20% = 5백만원

 

중대한 뇌졸중 진단비의 경우 ADLs 제한 합계가 25% 이상이면 진단비 가입 금액의 100%가 지급 되고, ADLs 제한 합계가 25% 미만이면 진단비 전액이 면책 됩니다. (단 보험계약일로부터 1년 미만의 발병은 50%)

 

 

 

 

ADLs 제한 평가는 곧 보험금 지급의 가능 여부나 지급 될 보험금의 액수에 영향을 미치기 때문에 객관적이고 공정한 평가를 받는 것이 중요합니다. 보상마스터즈에서는 후유장해 특약의 신경계·정신장해 보상은 물론 중대한 뇌졸중 진단비와 관련한 ADLs 제한 평가 및 관련 분쟁도 해결해 드리고 있으니, 어려움이 있으신 분은 언제든 상담을 신청해 주세요.