손목절단,가관절 등 팔의 후유장해

 

손목절단,가관절 등 팔의 후유장해

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세상에서 가장 중요한 것은 뭐니뭐니 해도 "건강"이라고들 합니다. 그러나 피치 못할 사고로 인해 신체에 장애가 남게 되는 경우가 있는데, 이럴 경우 우리는 다양한 제도로 부터 보상을 받을 수 있습니다. 장애인복지법에 의한 장애 등록, 국민연금의 장애인연금 같은 국가 제도는 물론 교통사고가 원인일 경우에는 자동차보험으로부터, 근무 중 사고일 경우에는 산재나 근재로부터 보상을 받을 수 있지요.

 

또한 생명보험 및 손해보험에서는 <후유장해>라는 특약을 통해 장애를 보장하고 있습니다. 후유장해 특약에서는 신체를 총 13개 부위로 나누어 각각의 보상 기준을 정하고 있는 바, 손목에서부터 어깨 관절까지의 팔에 대해서는 아래와 같이 다시 9개의 보상 기준이 나뉘어져 있습니다.

 

 

 

 

 

▣ 팔의 후유장해 보상 기준

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※ 보험 가입 시기, 상품별로 상이 할 수 있으므로 정확한 기준은 가입한 보험 약관 참조

 

장해의 분류	지급률
1 ) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때  2 ) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때  3 ) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때  4 ) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때  5 ) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때  6 ) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때  7 ) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때  8 ) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때  9 ) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때	100 60 30 20 10 5 20 10 5

 

 장해 판정 기준

① 골절부에 금속내고정물 등을 사용 하였기 때문에 그것이 기능 장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거 된 후 장해를 판정한다.

② 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해 (예컨대 캐스트로 환부를 고정 시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능 장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해 보상을 하지 아니한다.

③ "팔"이라 함은 어깨관절부터 손목관절까지를 말한다.

④ "팔의 3대 관절"이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

⑤ "한 팔의 손목 이상을 잃었을 때"라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단 된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단 된 경우도 포함 된다.

⑥ 팔의 관절 기능 장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절 운동 범위 제한 등으로 평가 한다. 각 관절의 운동 범위 측정은 미국의사협회(A.M.A) "영구적 신체 장해 평가 지침"의 정상 각도 및 측정 방법 등을 따르며, 관절 기능 장해를 표시 할 경우에는 장해 부위의 장해 각도와 정상 부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해 상태를 명확히 한다.

    가) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은

  - 완전 강직(관절 굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

  - 근전도 검사상 완전 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0등급(Zero)인 경우

    나) "심한 장해"라 함은

  - 해당 관절의 운동 범위 합계가 정상 운동 범위의 1/4 이하로 제한 된 경우

  - 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1등급(Trace)인 경우

    다) "뚜렷한 장해"라 함은

  - 해당 관절의 운동 범위 합계가 정상 운동 범위의 1/2 이하로 제한 된 경우

    라) "약간의 장해"라 함은

  - 해당 관절의 운동 범위 합계가 정상 운동 범위의 3/4 이하로 제한 된 경우

⑦ "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

⑧ "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

⑨ "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합 된 각 변형이 15˚ 이상인 경우를 말한다.

 

 지급률의 결정

① 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

② 한 팔의 3대 관절 중 1관절에 기능 장해가 생기고 다른 1관절에 기능 장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.

 

 

 

 

 

▣ 보험금 계산

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보험금은 후유장해 가입 금액에 위 장해 분류표 중 해당 되는 항목의 지급률을 곱하여 산출 합니다. 여기서 다시 영구장해(장애가 영구적으로 남음)는 지급률이 100%, 한시장해(장애가 일시적으로 남음)는 5년 이상인 때에만 20%를 인정 합니다.

 

예를 들어 후유장해 가입 금액이 1억원이고, 3대 관절 중 1관절의 심한 장해가 있다고 가정해 보면 지급 될 보험금의 산출은 아래와 같습니다.

 

 영구장해일 경우

      1억원 X 20% = 2,000만원

 5년 이상의 한시장해일 경우

      (1억원 X 20%) X 20% =  400만원

 

 

 

 

 

▣ 기타 알아 두면 좋을 사항

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1. 후유장해 특약의 구성이 다양하므로 보장 내용을 먼저 확인해 보아야 합니다.

└ 대부분 후유장해 특약은 "상해"만을 보장하는 경우가 많습니다. 손목 절단이나 가관절의 경우 상해로 일어나는 사고이기 때문에 분쟁의 소지가 적지만, 관절 기능 장해의 경우에는 보험사에서 질병이나 퇴행적 요인의 존재를 이유로 들어 보험금을 면책하거나 지나치게 삭감하는 경우가 있을 수 있습니다.

 

2. 후유장해 특약에서 보장하는 최소 지급률도 확인해야 합니다.

└ 후유장해 담보의 명칭에 50% 이상, 80% 이상이라고 적혀 있는 경우, 50% 또는 80% 이상 지급률에 해당하는 장해를 입어야만 보상이 가능합니다. 팔의 장해의 경우에는 손목 절단만이 해당 합니다.

 

3. 진단서는 AMA 방식으로 발급 받아야 합니다.

└ 후유장해 진단서는 맥브라이드 방식과 AMA 방식이 있는데 개인보험에서는 생명이건 손해보험이건 할 것 없이 AMA 방식의 후유장해 진단서를 요구합니다. 또한 정상이었을 시 운동 범위와 장애 상태에서의 운동 범위를 비교 기재 하여야 합니다.

 

개인보험의 후유장해의 보험금 청구는 여러가지 분쟁에 휩쓸릴 여지가 많은 부분입니다. 어떻게 청구를 해야 하는지 막연하시거나, 분쟁이 예상 되는 분 혹은 분쟁이 발생하신 분은 소비자를 위한 <보상마스터즈>로 상담 주시기 바랍니다.