유방암(C50) 보험금 Q&A

 

유방암 보험금에 관련된 분쟁 사례와 해결 방안 살펴보기

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 일반 암이 아니라 상피내암이라 보험금을 일부만 주겠다니?

 

3달 전 유방암으로 진단 받았는데요, 다행히 초기라서 수술로 치료를 잘 마무리 지을 수 있었어요. 진단서에 C50 좌측 유방 암이라고 적혀 있길래 보험 약관을 찾아보니 암보험금에 해당하더라구요. 그래서 청구를 했는데 보험회사에서 암은 확인 절차가 필요하다길래 그러라고 했죠. 근데 보험회사에서 나온 직원이 어제 하는 말이, 원래 진단이 상피내암으로 나왔어야 하는데 유방암으로 잘못 나왔다며 보험금을 10% 밖에 못준다는거예요. 무슨 말도 안되는 소리냐고 했지만 다른 의사들에게 확인한 결과가 그렇다고 하는데... 정말 10% 밖에 못받는건가요?

 

 유방암 뿐만 아니라 다른 모든 암과 관련되어 빈번히 발생하는 분쟁 케이스가 위와 같이 보험회사에서 진단을 낮추는 케이스입니다. 의사로부터 약관상 일반 암으로 인정하는 진단을 받았음에도 보험회사에서는 다른 의사에게 자문을 구해 일반 암을 경계성종양 혹은 상피내암의 진단으로 낮춤으로써 보험금을 삭감하는 예들이 많이 있습니다. 이러한 사례 가운데는 주치의가 정말로 진단을 잘못 내린 경우도 있지만, 그렇지 않은 경우인데도 보험회사의 내부적인 기준에 의해 소비자의 권리를 해하는 경우도 많습니다.

 

보험회사에서는 이미 보험금을 삭감하여 지급 할 의학적인 근거를 준비해 둔 상태이기 때문에, 그것을 반증 할 수 있는 자료를 준비하여 분쟁을 진행하도록 하여야 합니다. 고도의 전문적인 의학 지식과 보상 노하우가 필요한 부분이니 전문 손해사정사에게 업무를 위임하시기를 권장드립니다.

 

 

 

 

 

 

 

 고지의무 위반시 유방암 보험금 못받나요?

 

작년 여름에 제가 어머니 암보험을 하나 들어 드렸었는데 이번에 유방암으로 치료를 받게 되셔서 보험금을 청구하였습니다. 그런데 보험회사에서 조사를 나오더니 고지의무위반을 했기 때문에 보험금을 줄 수 없다며 계약을 강제 해지 했습니다. 이유인 즉슨, 재작년에 어머니가 검진을 받다가 유방에 작은 혹이 있는걸 발견했는데 병원에서 이상 소견이 없으니 그냥 주기적으로 검사만 잘 받으라고 한 부분을 고지하지 않았다는 것입니다. 어머니는 이상이 없다고 하길래 그런 검사를 받았던 사실도 잊고 있었다고 하셨네요. 어쨌든 그 이유로 보험금은 커녕 보험만 강제 해지 당했는데, 일부러 고지 안한 것도 아닌데 어떻게 방법이 없을까요?

 

 고지의무 위반시 계약의 강제해지 권한은 보험회사에 있습니다. 다만, 고지의무를 위반하였더라도 위반한 내용과 보험금을 청구한 내용에 서로 연관이 없을 경우에는 보험금을 지급 받을 수 있습니다. 즉, 가입 전 검진에서 발견한 유방 혹과 이번 유방암 사이에 아무런 관련이 없음을 소비자가 입증 할 경우에는 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 실비보험에서 유방 재건술 비용은 못받나요?

 

제가 다음주에 유방 전절제술과 재건술을 받을 예정입니다. 암도 암이지만 치료비가 너무 부담스럽네요. 보험회사에 문의해 보니 절제술은 비용이 지급되도 재건술은 미용 목적으로 분류되서 제외된다는데, 다른 보험도 다 그런지요?

 

 보험에서는 원칙적으로 라식이나 성형수술 등 미용 목적의 행위에 대해서는 보상하지 않습니다. 하지만 유방암으로 전절제술 후 시행하는 재건술도 미용 목적으로 볼 것인가에 대해서는 계속해서 분쟁이 이어지고 있습니다. 유방 재건술은 여성의 성 정체성에 관련 된 중요한 수술일 뿐만 아니라 재건술을 시행하지 않았을시 다른 신체의 이상 등 합병증이 일어날 수도 있기 때문이죠.

 

보험회사에서는 여전히 재건술을 보상하지 않는 것으로 태도를 일관하고 있으나 최근에는 분쟁을 통해 전액이 지급 된 사례들도 있습니다.