자궁근종 고지의무위반과 자궁암 보험금

 

보험 고지의무위반 시 자궁 관련 보험금 받을 수 있을까?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

얼마전 저희 보상마스터즈에서 해결 했던 사례 중 이런 사례가 있었습니다.

 

40대 중반의 여성인 A씨는 09년 1월 경, 암 특약이 포함되어 있는 생명보험과 손해보험을 각각 하나씩 가입하였습니다. 그리고 올해 초, 자궁암으로 수술을 받고 보험금 청구를 하였죠. 그런데 보험회사에서 확인 조사 중에 보험 가입 전인 07년 여름에 받은 자궁근종 제거술을 고지하지 않았음이 확인되어 보험금 지급이 거절되었습니다. A씨는 보험금을 포기하고 있다가 고지의무위반 시에도 보험금을 수령한 사례가 있다는 소식을 듣고 혹시나 하는 마음에 보상마스터즈를 찾게 되었습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 고지의무위반이란?

 

고지의무란 보험 가입 전 보험회사에 알려야 하는 사항으로, 보험 약관 및 상법에 의하면 '계약자 또는 피보험자가 청약 시 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 할 의무'라고 설명하고 있습니다. 또한 고지의무위반이란 '보험계약 당시에 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 불고실, 부실 고지한 것'입니다.

 

고지의 대상은 딱 무엇이다고 정해져 있지 않으나 보통 보험회사가 알았다면 보험 계약을 거절하였거나 계약 내용이 변경 되었을만한 내용, 혹은 보험 가입시 청약서와 함께 작성하는 질문지의 질문에 대한 충실한 답변이 고지의무에 해당되는 것으로 보고 있습니다. 질문지의 내용은 보험 가입 시기와 회사별로 조금씩 상이하지만 중요한 대략적인 내용은 다음과 같습니다.

 

1. 최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 질병확정진단/질병의심소견/치료/입원/수술/투약을 받은 사실이 있는가

2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제/신경안정제/수면제/각성제/진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있는가

3. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 입원/수술/계속하여 7일 이상 치료/계속하여 30일 이상 투약/질병확정진단을 받은 사실이 있는가

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 고지의무위반의 효과

 

상법에 의하면 피보험자 또는 계약자의 고지의무위반 시 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한해 계약을 해지 할 수 있다고 정하고 있습니다. 고지의무위반을 이유로 보험을 강제 해지시에는 보험회사는 보험금 지급 책임이 없으며, 이미 지급한 보험금이 있다면 반환을 청구 할 수 있고, 소비자가 납입하였던 보험료나 해지환급금을 돌려 주게 됩니다. 단, 강제 해지는 보험회사의 선택사항으로, 고지의무위반의 정도에 따라 결정됩니다.

 

A씨의 사례를 다시 살펴 보면, 보험 가입 전 5년 이내에 자궁근종이라는 진단이 있었고, 제거술이라는 수술을 받은 이력이 있음에도 보험 가입 시 이를 고지하지 않았기 때문에 고지의무위반에 해당함은 틀림이 없습니다. 단, 보험회사는 고지의무위반 사실을 3년이 지나서야 알게 되었기 때문에 강제 해지 권한은 잃었죠.

 

그렇다면, 보험회사에서 고지의무위반을 이유로 자궁암 보험금을 지급 거절한 것도 정당한 일일까요?

 

 

 

 

 

 

 

■ 고지의무위반, 무조건 보험금 면책되는 것은 아니다!

 

고지의무를 위반하면 보험금이 면책된다는 말은 반은 맞고 반은 틀린 말입니다. 상법 655조에 의하면 고지의무위반 시 보험회사는 보험금을 지급 할 책임이 없되, 계약자 측이 그 의무와 사고 발생 사이에 인과관계가 없음을 입증하는 때에는 보험금을 지급해야 한다고 단서를 달고 있기 때문입니다. A씨의 사례를 들자면, 보험 가입 후 발병한 자궁암이 보험 가입 전 수술한 자궁근종으로 인한 것이 아니라는 사실을 A씨가 입증한다면 보험금을 지급 받을 수 있다는 이야기입니다.

 

하지만 도대체 그것을 무슨 수로 어떻게 입증하느냐 하는 문제가 남죠. 고지의무를 위반한 질환과 보험 가입 후 발병한 질환이 전혀 별개의 신체 부위에 혹은 전혀 연관성이 없는 질환이라면 크게 어려운 일이 아니겠지만, A씨처럼 동일한 신체 부위에 연관성이 의심되는 질환이 발병한 경우에는 소비자가 그 인과관계의 부존재를 입증한다는 것은 거의 불가능에 가깝습니다. 또한 소비자 스스로도 고지의무를 위반했다는 사실 때문에 심리적으로 위축되어 보험금을 포기하는 경우가 많습니다.

 

그러나 A씨는 자궁암 보험금 전액을 지급 받았습니다. 보험 가입 전의 자궁근종과 보험 가입 후의 자궁암 사이에는 인과관계가 없음을 보상마스터즈에서 객관적으로 입증해 낸 덕입니다. 고지의무위반의 모든 사례가 인과관계가 없다고 말할 수는 없겠지만, 그렇다고 모든 고지의무위반이 면책이라고 말할 수도 없다는 사실을 기억하시기 바랍니다. 보험 면책을 받았다고 해서 보험금을 쉽게 포기하지 마시고, 보상 가능한 방법이 있는지 여부를 반드시 전문 손해사정인을 통해 확인하시기 바랍니다.