보험사의 급성심근경색진단비 부지급 통보, 어떡하면 좋을까?
질병의 무게만큼 분쟁도 심화, 전문적 해결 필요한 경우 많아!
어느 날 갑자기 생명을 앗아 갈 수 있는 질병, 매년 높아져만 가는 발병률- 그렇기에 급성심근경색은 보험 가입 시 암, 뇌졸중과 함께 진단비 특약 구성이 선택이 아닌 필수화 되어 가고 있는 질병입니다.
그러나 어떤 진단비든 쉽게 지급되는 진단비는 없습니다. 지급되어야 할 액수가 클수록 보험사 측의 입장은 강경하며, 특히 급성심근경색을 포함한 상기 3대 질병은 질병이 가지는 특수성과 의학적 심오함 때문에 분쟁이 더욱 잦고 난해한 경향이 있습니다.
급성심근경색진단비는 간단히 생각하기에는 진단만 받으면 지급 받을 수 있는 보험금으로 여겨지기 쉬우나 약관의 규정을 하나하나 따져보면 상당히 다양한 분쟁이 발생 할 수 있음을 알 수 있습니다.
통상 약관에 따르면 진단비는 "보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 이후에 급성심근경색으로 진단확정된 경우" 지급하며, 급성심근경색의 진단확정은 "의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소 검사 등을 기초로 하여야 한다"고 명시되어 있습니다.
그런데 실효 중에 진단을 받았다면 이 역시 보험기간 내의 진단일까요? 만약 실효가 소비자 측의 책임이 없는 상황에서 일어난 것이라면 어떨까요?
보상마스터즈로 들어 온 상담건 가운데는 해외에서 급성심근경색으로 사망한 사례들도 있는데, 해외의 의료체계, 진단 기준, 진단 방법은 국내와는 사뭇 다른 경우가 많아 문제가 발생하기도 했습니다.
만약 A의사는 급성심근경색으로 소견하는데 B의사는 협심증이라 소견한다면? 혹은 A검사로는 급성심근경색인데 B검사로는 아니라면?
보험 가입 시 미처 고지하지 못한 병력이 있다면? 병력 까지는 아니지만 건강검진 등에서 이상 소견이나 재검사 소견을 받은 적이 있었다면?
환자가 충분한 검사를 시행하기도 전에 사망에 이르러 확정진단을 받지 못해 문제가 되는 사례들도 많습니다.
이처럼 약관의 해석만으로도 매우 다양한 분쟁들이 발생할 수 있는데 거기에 더해 앞서 말씀 드린 바와 같이 급성심근경색진단비는 질병의 특수성으로 인한 분쟁의 발생 비율도 매우 높습니다.
사람의 생김새가 모두 다르듯 환자별 신체적 특성이나 앓고 있는 질병의 특성 등에 따라 급성심근경색의 세부적인 병증이 다르게 나타날 수 있는데, 급성심근경색을 진단 내리는 기준은 딱 하나로 고정되어 있는 것이 아니라 매우 다양한 견해들이 존재합니다.
때문에 어떤 기준을 적용하느냐에 따라 진단이 달라질 수 있으며 보험사에서는 진단의 적정성을 문제 삼아 진단비 보상을 거절하기도 하는 것이죠.
이상으로 급성심근경색진단비의 분쟁 사례에 대해 살펴 보았는데, 유형은 각기 다르지만 공통점 역시 존재합니다. 이와 같은 분쟁은 보험사의 단순 서비스적인 문제에서 비롯되는 것이 아니라 약관이나 의학·질병분류체계에 대한 해석이 개입되어 있는 전문적 영역이라는 점입니다.
보험사에서는 아무 근거없이 보험금 부지급을 통보하지 않습니다. YES인가 NO인가 해석이 엇갈리는 문제를 보험사는 NO가 타당한 근거를 제시함으로써 책임을 면하기 때문에, 소비자측에서도 근거없는 주장은 힘을 발휘 할 수 없습니다.
급성심근경색진단비 부지급 분쟁은 전문적인 해결이 필요한 경우가 다수입니다. 잘못된 대응은 자칫 불리한 정황을 만들기 쉬우므로 반드시 전문가의 상담을 통해 해결방안을 모색하시기 바랍니다.
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