흉선종 암보험금 지급률에 대한 분쟁

 

흉선종 암보험금 지급률에 대한 분쟁

암인가 경계성종양인가? 100%인가 20%인가? 해답은?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

흉선종이라는 생소한 질병으로 투병을 했던 J씨는 암보험금 청구 과정에더 더 생소한 경험을 겪었습니다. 주치의로부터 암으로 진단 받은 서류를 보험사에 제출하였는데, 며칠 뒤 보험금 지급 사유에 대한 확인 절차가 필요하다며 현장 심사자가 파견된 것입니다. 보험을 가입한지 5년, 이런저런 자잘한 보험금을 많이 청구해 보았지만 이런 적은 처음이라 의아했지만 암진단비만 3천만원이니 이런 절차도 있을 수 있겠다 싶어 수긍을 하였습니다.

 

그런데 다시 며칠 뒤, J씨는 청천벽력 같은 통보를 받게 됩니다. 주치의가 흉선종에 내린 암 진단은 부적절 하며 확인 결과 경계성종양이므로 암보험금을 20%만 지급하겠다는 것이었습니다. 3천만원의 진단비가 6백만원으로 삭감된 것이죠.

 

무슨 근거로 경계성종양이라 주장하느냐 따졌더니 보험사에서는 제3의료기관의 명망 높은 전문의에게 자문을 구한 결과 J씨의 흉선종은 암이 아니라 경계성종양이라 회신이 왔다며 J씨의 주장을 묵살하였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

암보험은 "암"이라는 질병을 집중 보장하기 위한 보험이고, 암보다 위험도가 한단계 낮은 것으로 평가되는 "경계성종양"은 암에 비해 80%~90% 적은 보험금을 지급합니다.

 

그런데 종양 가운데는 흉선종처럼 암인지 경계성종양인지의 구분이 모호한 종양들도 몇몇 존재합니다. 대부분의 종양은 악성세포를 보유한 종양만이 침윤, 전이와 같은 암의 특성을 보이는 반면, 흉선종은 악성세포를 보유하지 않았더라도 암의 특성을 보이는 사례가 있어 일반적인 진단 기준으로는 암인지 여부를 명확히 구분해내기 어려운 것이죠.

 

 

 

 

 

 

 

이에 흉선종의 암 진단 기준에 대해서는 학계에서도 의견이 분분한 상황입니다. 동일한 흉선종을 놓고도 A 전문의는 암이라 진단하고 B 전문의는 경계성종양이라 진단하기도 합니다. 보험사에서는 흉선종을 최대한 암으로 인정받기 어려운 견해를 지지함으로써 암보험금 지급률의 문턱을 높이고 있구요.

 

J씨처럼 암으로 진단되었다가 경계성종양으로 진단이 변경되는 사례들도 있지만, 주치의가 경계성종양으로 진단을 내렸더라도 다시 검토해 보면 암으로 진단될 가능성이 있는 사례들도 많습니다.

 

 

 

 

 

 

 

약관의 해석이 모호할 때는 소비자에게 유리한 방향으로 해석을 진행하는 것이 법리적인 이치입니다. 하지만 흉선종처럼 암 진단에 대한 해석이 모호할 때에는? 보험사와 소비자 둘 중 어느 쪽이 더 객관적이고 합리적인 근거를 제시하느냐에 따라 승패가 엇갈립니다.

 

금융감독원에 민원을 제기하더라도 의학적, 질병분류체계 관련 분쟁은 제3의료기관의 자문을 통해 해결하라는 권고 정도만 내려지게 되는데, 다수의 병원 및 전문의와 협력 관계에 있을뿐더러 보상 경험이 풍부한 보험사가 당연히 유리 할 수 밖에 없습니다.

 

 

 

 

 

 

 

때문에 흉선종은 보험사에서 암보험금을 일부만 지급 할 시

1. 제3의 전문가를 통해 보험금 지급률이 제대로 평가되었는지, 해당 흉선종이 암인지 경계성인지를 객관적으로 검토 받고
2. 암 진단의 가능성이 있을 시 이를 뒷받침 할 수 있는 객관적 근거 자료를 수집하여
3. 보험사와 다투어 보아야 합니다.

 

 

 

 

흉선종의 암보험금 지급률 검토는 진단서, 조직검사결과지, 보험증권만 준비하시면 간편하게 무료로 확인해 보실 수 있습니다.

 

저희 보상마스터즈는 그간 수많은 소비자분들의 보상 권리를 올바로 세우는데 힘써 왔습니다. 상담을 통해 여러분의 보상 권리도 침해 받고 있지는 않은지, 구제 받을 방법이 있는지를 검토 받아 보시기 바랍니다.

 

 

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