[위장관기질종양] D37.1의 보험보상

 

암 vs 경계성종양, 위장관기질종양 보험보상의 답은?

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 일반적으로 알려진 위장관기질종양의 보험보상

 

 

 경계성종양으로 보상하는 보험약관의 진단코드

 

 

보험회사에서 보험금을 심사하는 제 1의 판단 기준은 진단코드입니다. 진단코드를 보면 상해인지 질병인지, 종양이라면 어느 장기에 발생하였고 양성인지 경계성인지 혹은 악성(암)인지를 판단 할 수 있죠. 위장관기질종양은 보통 진단코드 D37.1(위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)로 내려지는데 이는 경계성종양의 카테고리에 해당되는 코드입니다.

 

경계성종양은 보험 담보 중에서도 암 관련 담보(암진단비, 암수술비, 암입원비 등)에서 보험 상품에 따라 10~30%가 지급되는 질환입니다. 약관에서 명확히 나와 있는 부분이기에 'D37.1은 경계성종양이므로 암보험금의 일부가 보상된다'는 공식은 아주 당연한 것으로 인식되고 있습니다. 심지어 담당 설계사분들께 여쭈어봐도 그게 맞다라고 말씀하는 분들이 많이 계실겁니다.

 

하지만, 위장관기질종양에는 숨겨진 보험보상의 길이 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 암과 경계성종양, 그 사이

 

위장관기질종양은 사실 의학적으로도 아직 그 정체성이 명확히 정립된 질환이 아닙니다. 다른 종양에 비해 발생률이 그리 높은 편이 아닌데다가 성질 또한 독특하죠. 보통 암이라 부르는 악성종양이 빠른 속도로 조직을 파괴하고, 다른 장기로 전이하여 또 파괴 활동을 하는 것에 비해 양성종양과 경계성종양은 침윤이라던가 전이의 활동이 거의 없습니다. (양성은 단순한 혹이고, 경계성은 암세포는 가지고 있지만 마치 양성처럼 얌전히 머물러 있는 상태의 종양을 의미합니다)

 

그런데 위장관기질종양은 보통의 경계성종양과는 달리 마치 암처럼 주변의 조직을 파괴하고 다른 장기로 전이하는 특성까지 갖추고 있습니다. 심지어 기존의 항암치료나 방사선치료에 반응하지 않는 경우가 많아 위암보다 예후가 불량한 경우도 많습니다. 다만 위암과 다른 점은 위암은 위장의 점막에 생긴 악성종양이고 전이가 림프절을 통해 이루어진다는 것, 위장관기질종양은 위 벽 안쪽의 근육층에서 발생하고 전이가 혈관을 통해 이루어진다는 점입니다.

 

일반적인 암으로 보기에는 독특한 면이 있어 D37.1의 경계성종양으로 분류되고 있지만, 그 분류에 대한 의학적이 논란이 일어나고 있을만큼 위장관기질종양은 또 보통의 경계성종양은 아닙니다. 그렇기에 일부 위장관기질종양 가운데는 종양의 크기와 증상, 치료 방법, 예후 등에 따라 임상학적으로 암으로 인정되는 케이스들이 있습니다. 임상학적 암으로 인정되는 위장관기질종양은? 당연히 보험보상도 암보험금의 일부가 아니라 전액이 지급되어야 맞는 것이죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 임상학적 암으로 인정 가능 여부를 체크해 보자!

 

물론 보험회사에서는 이런 논리를 쉽게 인정하려 하지는 않습니다. 일차적으로 진단 자체가 D37.1로 약관상 명백히 경계성종양으로 보상되게 나와 있기 때문이죠. 하지만 암 보험보상은 임상적인 인정에 의해서도 이루어질 수 있으며, 정확하지 않은 사안에 대해서는 소비자에게 유리한 방면으로 결정을 내리는 것이 옳기 때문에, 임상적인 암으로 인정만 된다면 충분히 좋은 결과를 기대해 볼 수 있습니다.

 

위장관기질종양 진단을 받고 보상 청구를 예정 중이시거나 혹은 과거에 이미 암보험금의 일부만 보상 받으신 분도 상관 없습니다. 반드시 조직검사결과지를 통해 여러분의 진단이 임상학적 암으로 인정받고 암보험금의 100%를 지급받을 수 있는 케이스인지를 확인해 보시기 바랍니다. 보상마스터즈는 소비자 여러분의 보험보상 권리를 되찾기 위해 언제나 최선을 다하겠습니다.