대장점막내암 "D코드" vs "C코드"

 

대장점막내암 "D코드" vs "C코드"

보험사에서는 암보험금 20%만 보상, 가입금액 전액 보상 받을 수 있을까?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

대장점막내암은 대장암의 하위 진단명 중 하나로, 암세포가 대장의 상피층을 넘어 점막층까지 침범한 상태를 이릅니다. 대장암에서 가장 초기의 암은 상피층에만 암이 발생한 제자리암(상피내암)으로 점막내암은 초기암의 두번째 단계쯤으로 설명 드릴 수 있겠습니다.

 

문제는 대장제자리암은 질병분류기호가 D코드(D01.0, D01.1, D01.2)로 적용되는데에 이견이 없지만, 대장점막내암은 D코드와 C코드(C18, C19, C20) 사이에서 의견이 분분하여 분쟁이 발생하고 있습니다.

 

암보험에서 C코드의 암은 문제없이 전액의 보험금이 보상되지만, D코드의 암은 암보험금 지급률이 20% 미만에 그치기 때문입니다.

 

 

 

 

 

 

 

실제로 동일한 대장점막내암을 두고도 A주치의는 C코드로 진단하는가 하면, B주치의는 D코드로 진단하기도 합니다.

 

보험사에서는 소비자가 C코드가 기재된 진단서를 제출하였더라도 진단명이 점막내암이거나 조직검사결과지상 점막내암인 것이 확인되면 현장 심사자를 파견합니다. 그리고 주치의를 설득하여 진단을 D코드로 변경하거나 점막내암을 D코드로 소견하는 전문의를 섭외하여 자문을 구함으로써 암보험금을 20% 미만으로 보상합니다.

 

반대로 처음부터 D코드로 진단을 받은 소비자들은 대장점막내암이 암보험금 100% 보상 가능성이 있다는 사실도 모른 채 20%의 보상을 받는 것에 그치게 되구요.

 

 

 

 

 

 

 

 

이와 같은 황당한 상황은 단순히 보험사만의 억지에서 비롯된 것이 아니라 대장점막내암이 질병분류체계상 코드가 명확하지 않기 때문에 발생하는 분쟁인지라 금융감독원에 민원을 제기하더라도 해결이 어렵습니다. 소비자측에 C코드가 타당하다는 객관적 근거를 요구하거나 제3의료기관에 자문을 구하여 해결하라는 권고가 내려지는 것이 대부분인데 다수의 병원, 전문의들과 협력관계에 있는 보험사가 당연히 유리 할 수 밖에 없습니다.

 

결국 대장점막내암을 C코드로써 보상 받기 위해서는 소비자측에서 C코드의 정당성을 객관적으로 증명하는 수 밖에는 없는 것이죠.

 

 

 

 

 

 

 

보상마스터즈는 이와 같은 보상의 어려움을 해결 할 수 있도록 도와드리고 있습니다. 보험사 출신의 베테랑들이 보상 근거를 수집하고 보험사와 싸워 드립니다.

 

최초 진단이 D코드이건 C코드이건 대장점막내암이라면 암보험금 지급률 100%를 놓고 다투어 볼 이유가 있습니다. 기존에 일부 보상만 받으셨더라도 남은 부분에 대해 재청구를 진행 할 수 있으니 우선 상담을 통해 해결 가능성을 면밀히 검토 받아 보시기 바랍니다.

 

 

https://form.office.naver.com/form/responseView.cmd?formkey=ZGUwOWJiMDEtNjFiNi00NzQ2LWIzMTItMTk3ODdhZmQ4MzFi&sourceId=editor

손해사정 상담신청