급성심근경색 사망, 진단비 면책 타당한가?

 

추정진단(의증) VS 확정진단, 진단비 분쟁

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급성심근경색이 무서운 이유는 한번 괴사한 심장 조직은 회복되지 않는다는 점, 심각한 합병증을 유발 할 수 있다는 점도 있지만 갑작스러운 심장 쇼크로 급사에 이르는 경우도 적지 않기 때문일 것입니다.

 

그런데 급성심근경색으로 사망 시 일반사망보험금은 지급 되어도 급성심근경색 진단비는 지급 되지 않는 사례들이 종종 있습니다. 진단이 <확정진단>이 아니라 <추정진단(의증)>인 경우가 대표적입니다.

 

 

 

 

 

확정진단은 다양한 검사를 통해 의학적 근거자료가 확보 된 상태에서 내려지는 진단입니다. 반면 추정진단은 객관적인 근거자료는 없지만 환자의 증상이나 정황으로 보아 예상되는 진단을 말합니다.

 

쉽게 설명하자면 확정진단은 물증이 확실한 상태이고 추정진단은 물증은 없지만 심증은 있는 상태라고 할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

보험 약관을 살펴 보면 급성심근경색의 진단비는 "병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여 진단확정 된 경우" 지급 한다고 명시되어 있습니다.

 

하지만 정밀검사를 통해 확정진단을 받기도 전에 사망한 경우 -급성심근경색임을 모르고 있다가 사망한 경우- 위 정밀 검사를 시행 할 방도가 없기 때문에 진단은 확정이 아니라 추정으로 나오는 것이 보통입니다.

 

결국 보험사에서는 진단에 대한 객관적인 의학적 근거 자료가 없기 때문에 진단비를 지급 할 수 없다고 안내하게 되는 것이지요.

 

 

 

 

 

그러나 급성심근경색 외에 다른 추정 되는 사인이 없음에도 불구하고 확정진단이 없다는 이유로 진단비를 부지급 하는 것은 사안의 특수성을 감안하였을 때 타당한 심사라고 보기 어렵습니다. 급성심근경색의 가장 치명적인 증상이 급사라는 점, 미처 병이 있음을 알지 못하여 이르게 된 사망의 원인을 고스란히 유가족들에게 떠넘기는 결정은 지나치게 가혹한 면이 있습니다.

 

 

 

 

 

보상마스터즈는 보험사의 위와 같은 부당한 심사를 바로 잡기 위해 유가족편에서 보상 분쟁의 해결을 도와드리고 있습니다. 추정진단을 확정진단으로 인정 받는 것은 결코 쉬운 일은 아니나, 의학적·정황적 입증 자료를 마련하여 전략적으로 대응한다면 진단비 청구의 성공이 불가능하지만은 않습니다.

 

모든 일에는 전문가가 존재하듯 보험 보상에 있어 전문가는 손해사정사입니다. 상담을 신청해 주시면 사안을 검토하여 성공 가능 여부, 분쟁 진행 방법 등에 대해 상세히 설명 드리도록 하겠습니다.