급성심근경색 진단금 청구, 포기하지 맙시다!

 

급성심근경색 진단금 분쟁, 최선의 해결책은?

---

 

 

 

 

 

 

우리는 크고 위험한 질병일수록 보험이 든든하게 지켜주기를 기대하지만, 되려 크고 위험한 질병일수록 보험금을 수령하기 어려운 경우들이 많습니다. 최근 보험사기가 급증하여 손해율이 급증하고 있어 이를 막고 공정하고 객관적인 보험금을 지급하기 위해 까다로운 심사를 진행하는 것은 어느 정도 불가피한 일이라고 하나, 그 과정에서 선의의 소비자 마저 손해를 입기도 하여 눈살을 찌푸리게 합니다.

 

질병의 정도가 중하고 액수가 큰 급성심근경색 진단금 역시 그러한 딜레마에 빠져 있는데요, 무엇이 어떻게 문제가 되고 있으며 최선의 해결책은 무엇인지 이야기 하고자 합니다.

 

 

 

 

 

▣ 확정진단과 추정진단

---

 

 

급성심근경색의 진단금은 기본적으로 I21, I22, I23에 해당하는 질병분류코드로 진단 받을 것을 지급 요건으로 합니다. 단, 이 진단은 "확정진단"이어야 합니다. 급성심근경색으로 의심이 된다거나 추정이 된다던가 하는 "추정진단"은 배제하고, 정밀 검사를 통해 진단이 확정 되어야지만 진단금이 지급되는 것이죠.

 

그런데 특수한 경우 진단을 확정 지을 수 없는 경우가 있습니다. 대표적인 사례가 급성심근경색으로 추정되는 흉통 이후 정밀검사를 시행하기도 전에 환자가 사망한 경우입니다. 보험사에서는 확정 진단이 없다는 이유로 진단금 지급을 거절하지만 의학적, 정황적 사안을 조목조목 따져 결국 진단금의 청구에 성공한 사례들도 있습니다.

 

 

 

 

 

▣ "중대한 급성심근경색 진단금"에서의 분쟁

---

 

진단 자체는 확실한데 급성심근경색의 증상이나 검사 방법이 문제가 되는 경우도 있습니다. 일반 급성심근경색 진단금에서는 질병분류코드만 일치되어도 되지만, CI보험이나 "중대한"이라는 단어가 붙은 급성심근경색 진단금에서는 문제가 됩니다.

 

중대한 급성심근경색 진단금은 질병분류코드의 일치와 함께 전형적인 흉통, 심근효소의 증가, 심초음파상 ST분절의 상승이라는 세가지 조건을 모두 만족할 것을 지급 요건으로 하고 있습니다. 심근경색이 맞는데도 하나의 조건이라도 일치하지 않으면 낭패를 겪을 수 있는 것이죠. 하지만 질병의 특성상 세 조건을 모두 충족 할 수 없는 경우도 있기 때문에 의료 조사를 통해 진단금 청구 가능성을 살펴 보아야 합니다.

 

한편 중대한 급성심근경색 진단금에서는 "심근의 미세경색이나 작은 손상"은 보상에서 제외한다고 정하고 있으나 그에 대한 명확한 기준이 없어 다툼이 벌어지기도 합니다.

 

 

 

 

 

▣ 고지의무 위반으로 인한 면책

---

 

많은 소비자들이 고지의무 위반 사실이 적발되면 보험금을 지급 받지 못하는 것으로 알고 있으나 실은 그렇지 않습니다. 고지의무 위반 내용이 급성심근경색과 무관한 질병 또는 상해라면 진단금을 청구하는데에는 아무런 지장이 없습니다.

 

그러나 조금이라도 연관이 의심되는 때에는 문제가 됩니다. 이를테면 보험 가입 전 특별한 진단이 내려진 것은 아니지만 흉통으로 병원을 찾았다던가, 협심증이나 성인병이 있었다던가 등은 보험사에서 연관성을 주장하여 면책을 결정 할 수도 있습니다.

 

 

 

 

 

▣ 최선의 해결책은 독립 손해사정

---

 

급성심근경색 진단금 분쟁은 질병이 가지는 심각성 만큼이나 고도의 의학적 입증이 필요한 부분입니다. 그렇다면 가장 효과적인, 합리적인 해결책은 무엇일까요? 독립 손해사정 제도를 적극 활용하는 방법입니다.

 

보상마스터즈에서는 보험과 의학에 대한 해박한 지식을 바탕으로, 보험사에서 근무한 수년간의 실무 경력을 바탕으로 소비자의 권리를 되찾아 드립니다. 급성심근경색 진단금 청구, 혼자 하기 어렵다고 포기하지 마시고 전문가의 도움을 적극 활용하시기 바랍니다.