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급성심근경색 보험금 분쟁 해결해 드립니다! 급성심근경색 보험금 분쟁, 전문적인 검토 필요! 중한 질병일수록 보험금이 큰 경우가 많고, 보험금이 클수록 약관의 해석은 물론 의학적 입장까지 분쟁의 쟁점이 되는 경우가 많습니다. 급성심근경색은 주로 진단비와 관련된 분쟁이 가장 빈번한데요, 약관에 규정된 주요 지급 기준을 통해 구체적인 분쟁 사례를 살펴 보도록 하겠습니다. 1. 급성심근경색은 중에 확정진단되어야 합니다. 보험기간이라 함은 보험의 효력이 유효한 상태를 의미하므로 실효 중 진단은 보험금이 지급되지 않습니다만, 실효에 이르게 된 구체적인 정황, 보험사의 귀책사유 여부 등에 따라서는 다퉈 볼 여지가 있습니다. 또한 대부분의 급성심근경색 진단비 상품에서는 보험계약일로부터 1년을 기준으로 지급률을 달리 하므로 진단일을 확정 짓는 문제가 발생 할 수.. 더보기
종신보험 자살보험금, 재해 인정 가능성 따져봐야! 재해로 인정 가능한 자살보험금 사례는? 일반인들은 흔히 보험의 보장 분류를 질병과 상해로 이해하고 있는 경우가 많지만 종신보험의 사망 보장 분류는 과 으로 나뉩니다. 은 사망의 원인이 질병인지 재해인지 관계없이 보장하지만, 은 약관에 명시 된 30여가지의 재해분류표에 해당하는 사고만을 보장하는 차이가 있습니다. 자살에 대한 보장은 어떨까요? 은 보험 가입 2년 후 일어난 사고는 자살보험금도 다툼 없이 보상합니다. 반면 은 고인이 정신질환 또는 심신상실 상태에서 사고를 정상적으로 하지 못하고 자살한 경우만을 보상합니다. 정신질환 또는 심신상실에 대한 구체적인 규정은 없으나 법원에서는 우울증, 만취 상태, 중증·말기질환을 앓고 있는 상태, 극도의 공포나 이상 상태 등이 해당된다고 판시한 바가 있습니다. 은 .. 더보기
뇌 신경초종, 암보험금 제대로 받자! 뇌 신경초종도 암보험금 전액 보상 가능성 有! 종양 가운데는 악성세포(암)를 보유한 비율이 높은 종이 있는가 하면 악성세포를 보유하지 않은 비율이 높은 종이 있습니다. 은 악성세포를 보유한 경우는 드물고 대부분 단순 종양 덩어리인 의 형태를 띄는 경우가 많지요. 양성인 종양은 발육 속도가 더디고 정상 부위와의 경계가 비교적 또렷하여 제거가 쉽습니다. 완전 제거가 가능하다면 신경초종 또한 치료에 크게 어려움이 없습니다. 그러나 문제는 뇌, 척수, 척추에 발생하는 신경초종은 신체 주요 신경에 밀접해 있는 경우가 많다는 점입니다. 양성종양은 악성세포가 없기 때문에 직접적으로 주변 신경을 파괴하지는 않지만 발육하면서 신경을 압박하여 심각한 증상을 유발 하기도 하고, 신경 손상의 우려로 완전 제거가 불가능한 등의.. 더보기
"제자리암"이란? 소액암 vs 일반암 제자리암 보험금, 조직검사결과지 꼼꼼히 살펴야! 알파벳 C로 시작하는 질병분류코드(상병코드)는 종양성 질환 가운데서도 암을 가리키는 코드입니다. 암보험에서는 이 C로 시작하는 코드의 질병을 집중적으로 보장하고 있지요. 하지만 암인데도 불구하고 코드가 C가 아니라 D00-D09가 적용되는가 하면, 보험금도 매우 적게 지급되는 경우가 있습니다. 암의 전단계라 불리기도 하고 0기의 암이라고 불리기도 하는 이 그렇습니다. 제자리암이란 암세포가 장기를 이루고 있는 몇겹의 층 중 상피층에만 국한 되어 있는 상태를 이르는 말입니다. 상피층은 보통 장기의 가장 외곽에 위치하는 층이며 암이 처음 발생하는 층입니다. 암세포가 대장의 상피층에만 국한 되어 있으면 대장제자리암, 유방의 상피층에만 국한 되어 있으면 유방제자리암.. 더보기
찜질방사망) 외부요인으로 인한 사고 인정 가능성은? 찜질방 사망 시 보험금, 상해/재해 여부 검토 필요! 찜질방은 웰빙과 휴식의 공간으로 지금도 많은 이들의 사랑을 받는 공간이지만, 누군가에게는 소중한 이를 잃은 아픔의 공간으로 남게 되는 사고들이 종종 발생하고 있습니다. 또한 보험사에서는 찜질방 사망 사건을 외부적 요인으로 인한 상해 또는 재해로 보지 않고 신체 내부의 질병으로 인한 사망 또는 원인불명의 사망으로 처리하는 경우가 많습니다. 질병·원인불명으로 보상하는 쪽이 대부분 상해·재해로 보상하는 쪽에 비해 지급해야 할 사망보험금이 적기 때문입니다. 찜질방 사망 사례들을 보면 고인이 고혈압이나 심질환 등을 앓고 있었거나 음주 후 입실한 사례가 많은데, 이러한 경우 소비자들도 고인의 사망이 상해·재해가 아니라 생각하기 쉽지만 실은 그렇지 않습니다. 찜질.. 더보기
보험실효와 보험금 청구 보험실효 중 사고, 보험금 보상 가능할까? 약관에서 정한 기간동안 보험료가 계속 납입 되지 않고 연체되는 경우 보험은 실효 상태가 됩니다. 보험실효, 말 그대로 보험이 보장 효력을 잃은 상태가 되는 것이죠. 보험을 다시 살리는 일이야 실효일로부터 2년 이내에 연체된 보험료를 납입하는 것으로 가능하지만 문제는 보험금의 청구입니다. 보험실효 전 사고는 (연체 기간 중 사고 포함) 보험의 효력이 유효한 상태에서 일어난 사고이므로 보험금도 당연히 문제없이 지급 됩니다. 반면 보험실효 후 사고는 보험의 효력이 없는 상태에서 일어난 사고이므로 보험사에서는 당연히 보험금 청구를 받아들이지 않으려 합니다. 그러나 보험실효 중 사고라 하더라도 무조건 보험금을 지급 받을 수 없는 것은 아닙니다. 보험이 실효에 이르게 된 .. 더보기
해면혈관종으로 받을 수 있는 진단비는? 해면혈관종과 진단비 보상 해면혈관종(해면상혈관종)은 그 이름에서 볼 수 있듯 혈관 기형적 질병이자 종양성 질병입니다. 또한 해면상혈관종은 그 특성상 다른 뇌종양에 비해 뇌출혈을 동반하는 경우가 잦은데요, 이로인해 보험에서 2가지 진단비의 보상 가능성이 있습니다. 1. 암진단비 대부분의 해면혈관종은 암세포를 보유하지 않은 양성종양이기 때문에 암진단비가 지급 되지 않는 것이 원칙이나, 구체적인 발생 위치, 크기, 증상, 합병증, 후유증 등 실질적인 위험도가 암에 준하는 상황인 경우에는 의료조사를 통해 암진단비를 청구 할 수 있습니다. 2. 뇌출혈진단비 뇌출혈진단비는 질병분류번호 I60, I61, I62로 진단 시 보상 가능합니다. 뇌출혈의 원인이 해면혈관종 등 뇌종양인 경우에는 뇌출혈의 발생 위치와 정도 등.. 더보기
급성심근경색 사망 시 진단비 부지급 분쟁 급성심근경색 사망 시 진단비 부지급 분쟁 해결은? 급작스러운 심장마비 증세로 충분한 검사나 치료를 시행하기도 전에 사망에 이르는 안타까운 사례들이 매년 늘어나고 있습니다. 심장마비가 발생하는 원인은 여러가지가 있지만 주로 관상동맥질환과 심근병증이 주된 윈인으로, 급성심근경색과 협심증과 같은 심질환 성인병 환자가 매년 늘고 있는 탓입니다. 특히 급성심근경색은 심질환의 대표적이고 악질적인 질병인지라 심장마비의 원인으로 가장 먼저 떠올리게 됩니다. 그러나 사망 전 급성심근경색에 대한 진단이 없는 경우-발병 사실을 모르고 있다가 심장마비 증세로 사망한 경우-에는 보험사에서 진단비 지급을 거절하여 분쟁이 발생하고 있습니다. 보험사에서 진단비 지급을 거절하는 이유는 크게 두가지입니다. 1. 약관상 지급요건으로 을 .. 더보기
흉선종은 보험계약상 암이다, 아니다? 흉선종, 암세포 없어도 암보상 가능하다! 종양은 조직세포가 과잉 발육한 이상 덩어리로 신체 어느 부위에서나 발생 할 수 있으며, 각 부위에 발생한 종양은 조직검사 결과를 통해 다시 과 으로 구분 됩니다. 악성은 암세포를 보유한 암에 해당하는 종양으로 발생 부위를 파고 드는 침윤과 다른 장기로 옮겨가는 전이의 악질적 특성을 보입니다. 반면 양성은 암세포가 없는 단순 종양으로 침윤과 전이의 특성을 보이지 않습니다. 흉선에 발생한 종양 도 위와 같은 종양 분류에 따라 일반적인 단순 흉선종인가, 흉선암인가를 일차적으로 걸러냅니다. 그러나 대부분의 종양들이 조직검사 결과만으로 진단의 확정이 가능한 반면, 흉선종은 조직검사 결과만으로는 단순 흉선종과 흉선암을 구분짓기 어렵습니다. 조직검사상으로는 암세포가 없는데도 .. 더보기
포상기태 암보험보상 바르게 받자! 포상기태, 암보험금 지급 가능한 사례도 있다! 임신으로 인해 발생 할 수 있는 질환은 여러가지가 있지만 그 중 태아에게도, 산모에게도 가장 혹독한 질환은 포상기태가 아닐까 싶습니다. 그러나 개인보험의 보상 현황을 살펴 보면 포상기태는 충분한 보상을 받지 못하고 있는 질환으로 여겨집니다. 포상기태는 임과 동시에 이기 때문에 실비 보상이 되지 않거나, 포상기태에 대한 의학적 연구가 미진하여 암 인정 여부가 암보험 보상 문제로 직결되는 경우도 있습니다. 사실 포상기태의 대다수는 암이 아닌 입니다. 양성종양이란 장기 조직을 파고드는 침윤이나 다른 장기로 옮겨 가는 전이 및 재발의 위험이 높은 암과는 달리 종양 덩어리를 형성하고 있는 것 외 신체에 직접적인 악영향을 끼치지 않는 종양을 말합니다. 양성은 종양의 조.. 더보기
자살의 재해사망보험금 보상 여부 자살의 재해사망보험금 보상 여부 생명보험(종신보험)의 사망 보장은 과 담보로 나누어져 있습니다. 은 면책 사유를 제외한 모든 원인의 사망을 보장하는 담보이고, 의 재해는 상해와 유사한 의미로 생명보험 약관상 재해분류표에 해당하는 원인으로 사망을 보장하는 담보입니다. 자살에 대한 보장의 차이를 살펴 보자면 은 책임개시일로부터 2년 이후의 자살을 보장하지만, 은 고인이 심신상실 등 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살을 한 경우만을 보장 합니다. 최근 각종 언론에서 생보사의 자살 재해사망보험금 문제가 화두가 되고 있는 이유는, 일부 보험사에서 2010년 4월 이전 담보에서도 책임개시일로부터 2년 이후의 자살을 보장한다는 해석이 가능한 규정을 실수로 기재한데에 있습니다. 보험사에서는 해당 규정은 실수.. 더보기
급성심근경색 보상, ST분절 상승이 문제 된다면? 급성심근경색 보상, ST분절 상승이 문제 된다면? 심근경색으로 진단 하기 위해, 심근경색의 정도와 종류를 알기 위해 필요한 의학적 요건으로는 여러가지가 있지만, 그 중 는 보험사와 잦은 마찰을 일으키는 요건입니다. 일반적인 급성심근경색 진단비 상품에서는 약관상 ST분절 상승을 보상 요건으로 규정하고 있지 않으나, ST분절 상승 여부가 전통적인 급성심근경색 진단 요건과 상충하는 결과를 가져오기도 하여 보험사에서는 을 놓고 진단비 지급을 거절하기도 합니다. 반면 CI보험 등 중대한 급성심근경색 진단비 상품에서는 약관상 ST분절 상승을 보상 요건으로 아예 명시하고 있는데요, 문제는 급성심근경색의 원인 및 발생 부위 등의 특성상 ST분절 상승이 불가능한 경우도 다수 존재한다는 사실입니다. ST분절 상승과 급성심.. 더보기
난소경계성종양 암보상, 특별 보상 절차 필요! 난소경계성종양, 암보험금 전액 보상도 가능! 경계성종양이란 암은 아니지만 악성(암)으로의 발전 가능성이 있는 종양, 양성인지 악성인지 구분이 모호한 종양의 분류입니다. 즉, 난소경계성종양은 난소에 발생한 종양 중 조직세포가 양성인지 악성인지 구분이 모호한 종양을 말하지요. 암보험에서는 경계성종양의 위험 가능성을 인정하여 보험가입금액의 10% 또는 20%를 보상하거나, 아예 보상하지 않는 보험 상품도 있습니다. 그런데 난소경계성종양은 질병분류의 이력이 좀 특이한 종양입니다. 현 질병분류체계상으로는 질병분류번호 D39.1 경계성종양으로 분류 되고 있지만, 과거에는 "난소암"의 범주로 진단 되던 종양이었거든요. 그 이력을 대변이라도 하듯 난소경계성종양의 치료를 위해서는 난소를 포함한 자궁과 주변 장기 모두를 .. 더보기
자살보험금 보상은 입증의 싸움! 자살보험금, 어떤 경우 어떻게 보상 되나? A씨의 남편 B씨는 거주지 근처에 있던 강의 하류에서 시신으로 발견 되었습니다. 직접적인 사인은 익사로 판명 되었지만, 사망 직전 B씨는 회식 자리에서 음주 상태로 귀가한 것으로 조사 되었습니다. A씨는 음주에 약한 남편 B씨가 음주 상태에서 사리분별을 못하고 강에 들어 갔다가 사고를 당한 것으로 추측하고 1년 전에 가입해 둔 B씨의 종신보험에 사망보험금을 청구하였습니다. 그런데 보험사에서는 B씨의 사망은 자살이므로 사망보험금을 지급 할 수 없다고 거절의사를 통보해 왔습니다. A씨와 B씨의 거주지 근처 강둑에서 B씨의 신발이 발견 된 점, B씨의 음주 상태가 만취에 이르렀다고 볼 수 없다는 점, 회식 자리에서 상사와 다툼이 있었던 점 등을 근거로 B씨의 사망은 .. 더보기
골수이형성증후군 코드D46은 암보상 불가? 골수이형성증후군, 암보험금 전액 보상 가능하다! "언제 닥칠지 모를 불의의 사고, 질병에 대비한다"는 것은 보험의 가장 기본적인 취지입니다. 그리고 보험은 "큰 질병은 크게 보상한다"는 형평성의 과제를 떠안고 있습니다. 암이라던가 심질환, 뇌질환에 대해 진단비 상품을 판매하고 있는 것도 그 맥락에서 비롯된 것이라 볼 수 있을 것입니다. 그런데 암으로 볼 것인지 여부가 불분명한 질환의 보상은 어떨까요? 혈액암 인정 여부가 불분명한 이 바로 그러한 문제에 부딪혀 있습니다. 골수이형성증후군은 골수가 비정상적인 혈액세포를 생산해 내는 질환이죠. 어느 한가지 혈액세포에 이상이 발생한 것이 아니라 혈액세포를 생산해 내는 골수의 문제이기 때문에 빈혈 같은 적혈구 관련 증상이나 출혈 같은 혈소판 관련 증상이 발생하기도.. 더보기
거미막하출혈과 보험보상 거미막하출혈과 보험보상 거미막은 뇌를 감싸고 있는 3중의 막 중 가운데 위치한 막입니다. 거미막과 제일 안쪽에 위치한 연막 사이에는 약간의 공간이 형성되어 있는데, 그 공간에 피가 고이는 것을 뇌출혈 중에서도 이라 부르지요. 거미막하출혈은 외상에 의해서도 발생 할 수 있고 뇌혈관의 기형이나 고혈압 등 외상 없이 질병적인 요인으로도 발생 할 수 있습니다. 외상성 거미막하출혈의 경우에는 보험보상에 있어 크게 문제 되는 점이 없으나 자발성(질병이 원인인) 거미막하출혈의 경우에는 실비는 물론 뇌출혈/뇌혈관질환 등 진단비와 관련 되어 있기 때문에 잦은 분쟁이 발생하고 있습니다. 예를 들어 거미막하출혈의 증상이 급작스럽게 발현하면서 넘어져 머리를 부딪히는 경우가 있는데, 이 경우 진단이 자발성이 아닌 외상성으로 나.. 더보기
대장점막내암, 보험금 모르고 청구하면 손해! 대장점막내암 암보상, 제대로 알고 청구하라! 암보험(암진단비,암수술비,암입원비 등)에서는 한국표준질병분류표상 거의 모든 암(진단코드가 C코드인)을 보장하고 있으며 대장암도 예외는 아닙니다. 다만 대장암 내에서도 보상의 차이는 있는데, 초기에 해당하는 "상피내암"과 "점막내암"은 주의 깊에 따져 볼 필요가 있습니다. ▣ 상피내암이란? 점막내암이란? 대장벽은 가장 안쪽에서부터 상피층-점막층-점막하층-근육층-장막층 등 겹겹의 층으로 구분 지을 수 있습니다. 대장암은 보통 상피층에서 시장하여 근육층을 뚫고 나가는 방향으로 진행 되며, 암세포가 대장벽의 어느 층까지 침범했는가에 따라 병기를 구분합니다. 대장상피내암은 상피층에만 암세포가 머무른 상태로, 대장암의 가장 초기에 해당하는 단계입니다. 반면 대장점막내암은.. 더보기
털모양 별세포종과 암보험 보상 털모양별세포종, 암보험금 전액 보상 가능하다! 털모양별세포종은 별세포종의 4개 등급 중 가장 낮은 등급에 해당하는 분류입니다. 나머지 세 종류의 별세포종은 조직검사상 보통 "악성"으로 판별되어 현 한국질병사인분류상 암으로 인정 되고 있으며 암보험에서도 보장금액의 100%가 보상 되고 있습니다. 반면 털모양별세포종은 조직검사상 양성 또는 경계성으로 판별되어 암이 아닌 종류로 분류 되고 있으며, 암보험금은 보장금액 10%~30%가 지급 되거나 아예 지급 되지 않는 상품도 있습니다. 일반적으로 양성 또는 경계성의 뇌종양은 크기가 작은 경우 별도의 수술을 요하지 않는 경우도 있고, 완전 적출 시에는 완치율도 높은 편입니다. 그런 면에서 보자면 털모양별세포종의 암보상이 다른 별세포종의 등급과 같지 않은 것은 당연.. 더보기
소공성뇌경색의 보험분쟁 소공성뇌경색도 진단비 지급 대상! 뇌경색은 뇌혈관이 막힘으로써 뇌조직이 괴사하는 질병입니다. 한국질병사인분류상 진단은 I63이라는 코드를 부여 받게 되어 있습니다. 그런데 뇌혈관 가운데서도 미세한 혈관이 막히는 것을 소공성 또는 열공성이라고 하는데, 이 경우는 경색에 특성에 따라서는 I63이 아닌 G46으로 진단하는 것도 가능합니다. 개인보험의 뇌경색 진단비 특약은 I63으로 진단 된 뇌경색에 대하여만 보상하는 바, G46으로 진단 된 소공성뇌경색은 보험사에서 진단 코드를 문제 삼아 보험금 지급을 거절합니다. 혹여 I63으로 진단 되었더라도 검사결과지 등을 검토하여 소공성임이 확인 되면 주치의를 설득하거나 협력의료기관에 자문을 구하는 형태로 진단을 G46으로 변경하여 진단비 지급을 거절하기도 합니다. 소.. 더보기
갑상선 역형성암의 부당한 보험보상 갑상선 역형성암, 무엇이 올바른 보상인가? 갑상선암에 대한 암보험 보상 내용은 보험 판매 기간에 따라 3가지 종류로 나뉘는데, 요약하자면 다음과 같습니다. ① 2007년 4월 1일 이전 - 갑상선암도 일반 다른 암과 마찬가지로 암보험 가입금액의 100%를 보상 ② 2007년 4월 1일 ~ 2011년 3월 31일 - 암보험 가입금액의 10% 또는 20%를 보상하는 소액암으로 축소 - 단, 다른 장기로 전이 있을 시 암보험 가입금액의 100% 보상 가능성 있음 ③ 2011년 4월 1일 이후 - 암보험 가입금액의 10% 또는 20%를 보상 - 다른 장기로 전이 있더라도 갑상선암이 원발암(최초 발생한 암)이면 갑상선암만 보상 위 세 종류의 보장 중 가장 문제가 되는 것은 ③번 기간의 보장이며, 특히 모든 암을 .. 더보기
심장마비 사망 시 심근경색 진단자금은?! 심장마비 사망과 심근경색 진단자금 보상 A씨는 갑작스럽게 찾아 온 심장마비로 인해 응급실로 후송 도중 숨을 거두었습니다. 정황에 비추어 보아 심근경색에 의한 심장마비로 추정되었지만 A씨는 5년전부터 고혈압으로 약을 처방 받아 온 것 외 심근경색에 대한 진단 및 검사를 받은 바가 없었고, 응급실로 후송 도중 사망에 이르러 제반 검사를 시행 할 수 없었기에 검안의는 A씨의 사인을 "심장마비, 심근경색 (추정)"으로 기재하였습니다. 위 사례처럼 심장마비로 인한 사망이 심근경색에 의한 것으로 추정 되는 경우, 심근경색 진단자금을 보험사에 청구 할 수 있을까요? 이에 대한 보험사의 공식적인 답변은 "NO"입니다. 심근경색 진단자금은 병원에서 의사로부터 정밀검사하에 I21, I22, I23에 해당하는 질병분류코드로.. 더보기
모양세포성 성상세포종, 암보험금 체크하세요! 모양세포성 성상세포종도 암보험금 전액 수령 가능! 보험회사에서 암보험금을 지급하는 심사 기준은 무엇일까요? 첫째는 조직검사 결과에 따라 내려지는 "상병코드"입니다. 한국표준질병사인분류에서는 종양의 종류에 따라 상병코드를 분류하고 있는데, 종양이 암인 경우에는 코드가 "C"로 시작하며 암보험금은 가입금액 전액이 지급 됩니다. 반면 암이 아닌 종양은 "D"로 시작하며 암보험금은 가입금액의 10%~20%의 일부만 지급 되거나 혹은 면책 됩니다. 모양세포성 성상세포종의 암보험금이 일부만 지급 되거나 혹은 면책 되는 이유는 바로 위와 같은 심사 기준에 의해서입니다. 모양세포성은 성상세포종의 4개 등급 가운데 가장 낮은 등급으로, 현재 한국표준질병사인분류의 지침상 D코드로 진단 되게 되어 있기 때문이죠. 그런데 알.. 더보기
무증상뇌경색의 보험보상에 대해 무증상뇌경색도 진단비 지급 되어야 한다! 뇌경색은 뇌출혈에 비해 발생률이 높음에도 불구하고 이를 보장하는 진단비 상품은 뇌출혈에 비해 많지 않은 편입니다. 그러나 뇌경색을 보장하는 진단비 상품을 준비해 두었더라도 특별한 자각 증상이 없거나 경미한 의 경우에는 보상을 받지 못하는 경우가 많습니다. 뇌경색의 가장 치명적인 특징인 신경학적 결손이 보이지 않는 무증상뇌경색을 일반적인 뇌경색과 동일하게 보상 할 수는 없다는 것이 보험사의 주장입니다. CI보험이나 중대한뇌졸중 특약에서는 보험사의 주장처럼 약관상 "신경학적 결손"에 대한 명백한 기준이 명시되어 있습니다. 따라서 이 특약에서는 무증상뇌경색의 진단비 보상이 불가능한 것이 맞습니다. 그러나 일반 뇌경색진단비, 뇌졸중진단비 특약 등에서는 뇌경색이 정밀검사를.. 더보기
사인미상 사망보험금의 부당한 보상! 사인미상 사망보험금, 제대로 받자! 사인미상이란 말 그대로 사망의 원인을 정확히 판단하기 어렵다는 의미입니다. 자살인지 사고사인지, 혹은 질병으로 인한 사망이라면 정확히 어떤 질환으로 인해 사망했는지가 불분명하다는 의미이죠. 그런데 사인미상은 사망보험금 지급에 있어서 잦은 분쟁의 대상이 됩니다. 생명보험의 사망보험금은 과 으로 보장이 나뉘어져 있는데, 일반사망은 사인을 따지지 않지만 재해사망은 사인이 약관의 재해분류표에 해당하여야만 지급이 가능합니다. 손해보험의 사망보험금은 과 으로 보장이 나뉘어져 있으며, 상해사망은 급격하고 우연한 외래의 사고로 사망하였을 시 지급 되고 질병사망은 질환으로 인해 사망시 지급 됩니다. 이처럼 사망보험금은 사인에 따라 지급 되는 담보가 나뉘어져 있기 때문에 사인을 알 수 .. 더보기
결장유암종도 암보험 전액 보상 가능?! 결장유암종, Case By Case로 암 보상 가능! 유암종은 유암종이라는 하나의 테두리 내에서도 종양의 행동양식이나 증상, 예후가 매우 다양한 편입니다. 가장 악질적으로는 칩습, 전이, 재발 등 암의 치명적인 특성을 닮은 경우도 있습니다만 암은 조직학적으로 "악성"인데 비해 유암종은 조직학적으로 "양성" 또는 "경계성" 정도로 확인되는 것이 고작입니다. 이에 보험사에서는 결장유암종을 결장암과 완전히 분리하여 보상하고 있으며, 결장암이 암보험 가입금액의 100%를 보상하는데에 비해 결장유암종은 암보험 가입금액의 10%~20%를 지급하거나 면책하는 경우도 허다합니다. 그러나 암보험금의 지급은 조직학적으로 양성인지 악성인지로만 판단해서는 안되며, 해당 종양의 실질적인 위험도를 반영할 필요가 있습니다. 결장유.. 더보기
만성뇌경색 진단비 받을 수 있을까? 뇌경색, 만성 여부 상관없이 진단비 지급 되어야! 뇌경색은 질병분류코드 I63으로 진단 시 뇌경색진단비 또는 뇌졸중진단비를 보상 받을 수 있는 질병입니다. 그러나 의 경우에는 I63으로 진단 되었더라도 보험사에서 진단비 지급을 거절하는 사례들이 많습니다. 만성뇌경색의 질병분류코드는 I63이 아니라 I69 (뇌혈관질환의 후유증)으로 보는 것이 질병분류체계상 더 타당하다는 이유에서입니다. 위와 같은 보험사의 주장은 일부 일리가 있습니다. 만성뇌경색은 뇌경색의 상태에 따라서는 I69 코드를 부여하는 것이 가능하니까요. 그러나 I69를 부여 할 수 있다고 하여 I63 코드를 배제 할 수 있는 것은 아니며 만성뇌경색이 뇌경색이 아닌 것도 아닙니다. 따라서 만성뇌경색 진단비 다툼은 결국 뇌경색의 의학적 소견에 따라.. 더보기
종신보험 재해사망보험금은 자살 면책?! 재해사망보험금도 자살 보장되는 사례 있다! 세간에는 자살 시 사망보험금 지급 여부에 대해 손해보험은 전혀 지급하지 않고, 종신보험은 가입하고 2년이 지났으면 지급한다고 알려져 있습니다. 이는 반은 맞고 반은 틀린 이야기입니다. 종신보험의 사망보험금은 사인이 질병이든 재해이든 무관하게 지급 되는 과 사인이 재해일 시에만 지급 되는 두가지로 구성되어 있는데, 가입하고 2년이 지난 후 자살도 보장해 주는 담보는 "일반사망보험금"에 한해서입니다. 반면 "재해사망보험금"은 보험 유지 기간과 상관없이 자살은 원칙적으로 면책으로 규정되어 있습니다. 그런데 재해사망보험금도 자살을 보장하는 예외 사례가 있습니다. 보험 약관을 살펴 보면 피보험자의 고의는 보상하지 않는다고 규정하는 한편, 다만 피보험자가 심신상실 등으로 .. 더보기
지주막하출혈(I60/S06.6) 보험금 총정리 지주막하출혈, 어떤 보험금이 지급 되나? 지주막은 뇌를 감싸고 있는 3종의 막 중 하나로 그 아래에는 비교적 넓은 공간이 있는데, 외상 혹은 고혈압 등의 질병적 요인으로 인해 발생한 출혈이 지주막 아래의 공간에 스며드는 것을 이라고 합니다. 즉, 지주막하출혈은 뇌출혈의 일종이며 질병분류코드는 발생 원인이 질병이면 I60, 원인이 상해면 S06.6이 부여되고 있는데요, 이에 따라 개인보험에 청구 가능한 보험금이 달라지거나 분쟁이 발생 할 수 있습니다. ▣ 질병이 원인인 경우 : 진단비 지주막하출혈은 뇌출혈진단비 특약, 뇌졸중진단비 특약, 뇌혈관질환진단비 특약에서 보장하는 질환 중 하나입니다. 약관에서 질병분류코드 I60을 지급 대상으로 명시하고 있다면 보상이 가능합니다. 단, 진단비는 질병을 원인으로 하는.. 더보기
별세포종, 등급 상관없이 암보상 전액 되어야! 양성 별세포종도 암보상 지급 가능성 있다! 별세포종은 뇌종양 가운데서도 악성도가 높은 축에 속하는 종입니다. 악성도가 높다는 것은 인체에 치명적인 정도가 악질적이라는 이야기로, 악성도가 높을수록 종양의 행동양식이 불량하거나 제거가 쉽지 않거나 재발률이 높은 등의 특징을 보이는 경우가 많습니다. 뇌종양 가운데는 같은 종류 내에서도 종양을 이루고 있는 세포에 따라 암인 것도 있고 그렇지 않은 것도 있는데, 특히 별세포종은 뇌암의 형성과 밀접한 연관이 있는 종으로 보고된 예도 있습니다. 그러나 보험 보상적인 측면에서 보자면 별세포종은 암보험금이 단 한푼도 지급 되지 않는 사례가 많습니다. 암보험금의 지급은 일차적으로 질병분류코드(진단서상 상병코드)를 기준으로 삼는데, 통상적으로 C코드는 100% 지급, D37.. 더보기
췌장유암종, 암에 준하여 보상 가능하다?! 췌장유암종, 개별 케이스에 따라 암보상 가능! 이라는 종양은 그간 발병률이 그리 높지 않은 희귀 종양으로 인식 되어 왔지만 최근에는 국내에서도 위, 직장, 결장, 폐, 췌장 등에서 유암종이 발병하는 비율이 높아지고 있습니다. 그러나 발병률이 높아지고 있는 것에 비해 유암종에 대한 의학적 보고라던가 질병분류에 대한 체계는 명확하지 않은 부분이 많아 보험의 보상에 있어 문제가 되는 경우가 많습니다. 예컨데 췌장유암종을 두고 전문의마다 진단이 엇갈리기도 합니다. 조직검사 결과로 보았을 때는 암으로 보기에 어려운 부분이 있어 병리의들은 췌장유암종을 췌장의 경계성종양으로 진단 내리는 한편, 주치의들은 췌장유암종의 행동양식이나 예상 되는 경과, 환자의 상태를 감안하여 췌장암으로 진단 내리는 것이죠. 그리고 보험사에.. 더보기

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